شناسایی و درمان عفونتهای ایجاد شده با Extended Spectrom Betalactamase

طبقه‌بندی مطلب

متن

ارگانیسم های ESBL آنزیمهایی تولید میکنند که حلقه بتالاکتاماز را میشکندو به این ترتیب آنتی بیوتیک های گروه پنی سیلین و سفالوسپورینها را بی اثر مینماید . ارگانیسم های تولید کننده بتالاکتاماز گرم منفی بوده و شامل ای کولای و کلبسیلا پنومونیه و کلبسیلا اکسی توکا میباشد ولی تولید بتالاکتامازها منحصر به این ارگانیسم ها نبوده و در پروتئوس و سودومونا و سرآشیا و آنتروباکتر و سالمونلا و آسینتوباکترو سیتروباکتر دیده میشود.ژن تولید کننده بتالاتاماز در سطح پلاسمید ها حمل میشود و یا در کروموزوم قرار داردو میتواند از یک باکتری به باکتری دیگر منتقل گردد . باکتری های تولید کننده ESBL آنتی بیوتیک های بتا لاکتام و سفالوسپورین های وسیع الطیف و مونوباکتام ها و سفامایسین ها را غیر فعال میکنندو این ارگانیسم ها میتوانند نسبت به سیپروفلوکساسین و تری متوپریم مقاوم باشند.شایع ترین آنزیم موجود در این ارگانیسم ها CT-Mمیباشد که در سطح جهانی گسترده است .احتمال وجود ارگانیسم های ESBL با سطح عدم رشد کمتریا مساوی بیست ودومیلی متر در اطراف دیسک سفوتاکسیم وسفتازیدیم در محیط مولرهینتون است و متاسفانه گاهی اوقات با میزان استاندارد ارگانیسم در محیط رشد   105 سطح مقاومت بطور کاذب در حد حساس گزارش میگردد و با افزایش غللظت میکروارگانیسم ، مقاومت خود را نشان میدهد.شناسایی ارگانیسم های ESBL  میتواند با استفاده از دیسک های حاوی میزان استاندارد سفوتاکسیم و سفتازیدیم با فاصله بیست میلی متر از دیسک کوآموکسی کلاو در محیط کشت انجام شود .در صورت وجود خاصیت ESBL سطح عدم رشد به میزان بیش از 5 میلی متردر حضور کلاولونیک اسیدبزرگتر میشود.با استفاده از روش MIC نسبت MIC سفتازیدیم در مقابل سفتازیدیم کلاولونیک اسید بیش از 8 برابرمطرح کننده ESBL بودن ارگانیسم است.برای اطمینان از صحت آزمایشات از نمونه های کنترل کیفی شامل ارگانیسم های شناخته شده استفاده میشود.عفونتهای ایجاد شده با این ارگانیسم ها مرگ و میر زیادی را ایجاد مینمایند . این ارگانیسم ها باعث عفونتهای ادراری ، عفونت زخم ، عفونتهای شکمی  شامل آبسه داخل شکمی و پریتونیت و کلانژیت وپنومونی نوزوکومیال و پنومونی وابسته به ونتیلاتوروسینوزیت ومننژیت بدنبال جراحی در سیستم عصبی و باکتریمی میشوند. در صورت وجود عفونتهای ESBL در بیماران احتمال مرگ و میر و مدت بستری در بیمارستان افزایش پیدا مینماید .
 ریسک فاکتورهای موجود برای ابتلا به این عفونت ها شامل سابقه قبلی عفونت ادراری، پره مچور بودن ، جنس مونث و یا سن بالا ، سوء تغدیه ، اختلالات نورولوژیک وشناختی ، وجود کاتتر در سیستم ادراری ، سابقه مصرف کورتیکواستریید در 30 روز گذشته ، نقص ایمنی ، مصرف آنتی بیوتیک بتالاکتام طولانی مدت  و یا در 30 روز گذشته برای E coli , K Pneumonia، بستری طولانی مدت در بیمارستان یا ICU ،سابقه جراحی شکم ،سابقه نگهداری در مراکز مراقبت از بیماران عقب مانده، سابقه چندین بار بستری در بیمارستان ،سابقه انجام اقدامات تشخیصی و درمانی تهاجمی و وجود آنومالی در سیستم ادراری و وجود سایر بیماریهای همراه میباشد .
 با توجه به افزایش شیوع امروزی مقاومت باکتریهای خانواده آنتروباکتریاسه به بتالاکتامازها مواردی از انتقال مقاومت به سایر ارگانیسم های گرم منفی بیماریزا برای کودکان ایجاد شده است که از آنها میتوان از سالمونلاهای غیر تیفوییدی یاد نمود . از ظرف دیگر مصرف آنتی بیوتیک های سفالوسپورینی در غذای دام ها باعث ایجاد مقاومت در ارگانیسم های ایجاد کننده عفونت در دستگاه گوارش آنان شده است که میتواند بطور ثانویه انسان را مبتلا نماید.
داروهایی که در درمان عفونتهای مربوط به ارگانیسم های ESBL ها بکار میروند:
یکی از نکات مهم دردرمان  بیماران مبتلا به عفونت  با ارگانیسم های تولید کننده  ESBL  افتراق کلونیزاسیون از عفونت میباشدو این امر با ارزیابی کلینیکی و آزمایشگاهی دقیق بیماران امکان پذیر است.
در حال حاضر درمان انتخابی این ارگانیسم ها کارباپنم (ایمی پنم ، مروپنم ، ارتاپنم و دوریپنم ) میباشد . امکان استفاده از ارتاپنم بصورت یک بار در روز این دارو رادر درمان عفونتها در افرادی که در مراکز نگهداری زندگی میکنند  موفق میکند و مطالعات نشان داده است که بیش از 98% ای کولای و کلبسیلا و پروتئوس میرابیلیس نسبت به کارباپنم ها حساس هستند. ولی مقاومت به این دارو نیز اخیرا مشکل ساز شده است و مکانیزم آن نیزشامل اکتساب آنزیم AmpC و از دست دادن پورین در مامبران خارج سلولی میباشد. سفامایسین ها شامل cefoxotin  و cefamycin در درمان ارگانیسم های تولید کننده ESBL موثرند .موارد عود عفونت ها با مصرف این داروها بدلیل ایجاد مقاومت در حین درمان دیده شده است . داروهایی که دارای اثر خفیف بر ESBL ها هستند شامل فسفومایسین و تیگسیکلین میباشند .CLSI هنوز کرایتریای حساسیت آنتی میکروبی به Tigecycline را مشخص ننموده ولی MIC  بیش از 4 میکروگرم در میلی لیترپیشنهاد شده است بهر حال میتوان از تیگسیکلین به عنوان الترناتیو کارباپنم ها در درمان آنتروباکتریاسه تولید کننده ESBL استفاده کردولی در درمان عفونتهای جدی جایگاه ندارد . نتایج موفق درمان با فسفومایسین در مقابل ای کولای و کلبسیلا پنومونیه مشاهده شده ولی بررسی بیشتر در این زمینه پیشنهاد شده است .
امروزه مشخص شده است درمان بیماران مبتلا به عفونتهای ESBL به تنهایی با سفالوسپورین ها عدم پاسخ به درمان در حد 80 %ومرگ و میر بالادرحد 35%دارد. مصرف سفالوسپورین های نسل سوم در عفونتهای ایجاد شده با ESBL توصیه نمیشود و هر گاه MIC در مقابل هر یک از آنان بیش از 4 تا 8 میکروگرم در دسی لیتر باشد نشانه عدم موفقیت درمانی خواهد بودولی در صورت کمتر بودن MIC از 2 میکروگرم در میلی لیتر امکان تاثیر درمانی وجود دارد ولی توصیه نمیشود . سفپیم Cefepime که نسل چهارم سفالوسپورین ها میباشد نیز در بعضی ارگانیسم ها دارای  MIC بیش از 8 میکروگرم در میلی لیتر است . افزایش MIC  با وجود آنزیم CTX-M و یا وقتی وضعیت ESBL در آنتروباکتر مشاهده میشود بیشتر دیده میشودولی اگر قرار است سفپیم بعنوان داروی اول در درمان بیمار مبتلا به عفونت ESBL بکاررود MIC  آن باید کمتر از 2 میکروگرم در میلی لیتر باشد. مطالعات اخیر نشان داده اند که گروه انتروباکتریاسه اکثرا به cefepime(MIC≤8) حساسند البته در این سطح حساسیت شکست درمانی در حد 23% تا 83% گزارش شده است .بنابراین نمیتوان از این دارو برای درمان ایده آل ارگانیسم های تولید کننده ESBL استفاده کرد بخصوص این امر در صورت وجود عفونتهای شدید صحت دارد.بنابراین میتوان با احتیاط از این دارو در کنار کینولون وآمیکاسین استفاده نمود.
مصرف آنتی بیوتیک هایی مانند پیپراسیلین تازوباکتام بصورت بتالاکتام بتالاکتاماز توصیه نمیشود،علت آن این است که ارگانیسم های ESBL به تولید بتالاکتامازاختصاصی به میزان زیاد میپردازند و عدم وجود پورین در مامبران سلول نیز یکی دیگر از مکانیزم های مقاومت میباشدبطور مثال Ecoli CTX-M 15 به این دارو مقاوم است . ولی از این دارو میتوان در درمان عفونتهای ادراری حساس به این میکروارگانیسم استفاده نمود.
در بین ارگانیسم های تولید کننده ESBL مقاومت به جنتامایسین دیده میشود که بدلیل موجود بودن همراهی مقاومت به آمینوگلیکوزیدها در پلاسمید میباشدولی مقاومت به آمیکاسین کمتر گزارش شده است .
کلیستین  که آنتی بیوتیک سمیی میباشد در موارد ضروری میتواند در درمان عفونتهای مقاوم به صورت امپایریک استفاده شود.
نکته ای که بعد از درمان بیماران مبتلا به این عفونت ها مطرح میگردد ،کلونیزاسیون ثانویه دستگاه گوارش و پوست بیماران پس از اتمام درمان موفق آنتی بیوتیکی  میباشد.این امر منجر به انتشار این ارگانیسم ها در محیط میگردد
درمان ESBL در عفونتهای ادراری :
در عفونتهای کمتر شدید ادراری فلوروکینولون ها استفاده میشوند ولی مقاومت به آنها نیز متاسفانه شدیدا رو به افزایش میباشد در یک بررسی چندمرکزی روی کلبسیلا پنومونیه در سال 1996-97 نشان داد که تولید ESBL در 60% موارد مقاوم به سیپروفلوکساسین مشاهده شده بود.بنابراین درمان امپایریک با سیپروفلوکساسین پیشنهاد نمیگردد.
در صورتیکه عفونت ادراری در حین درمان پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی در کودکان مبتلا به رفلاکس با سفالوسپورین ها در مقایسه  با کوتریموکسازول رخ دهد ، احتمال وجود ارگانیسم های ESBL بعنوان عامل اتیولوژیک عفونی بیشتر است.
مصرف آمینوگلیکوزیدها به تنهایی در درمان این عفونتها موثر نمیباشد و بطور روتین هم مصرف داروهای ESBL با آمینوگلیکوزیدها توصیه نمیگردد. فسفامایسین و نیتروفورانتویین در درمان عفونتهای حساس به ESBL توصیه میگردد
کنترل عفونتهای مربوط به ESBL در  ICU :
عفونتهای ایجاد شده با کلبسیلا پنومونیه در ICU شایع است و در بعضی گزارشات در حد 11% تا 59% موارد بوده است . 84% موارد عفونتها بیمارستانی بوده اند و44% در ICU کسب شده اند.منبع کلبسیلا پنومونیه در 34% موارد از کاتتر و 28% بصورت پنومونی و 19% داخل شکمی بوده و موارد مرگ و میر با کلبسیلاهای ESBL نسبت به موارد غیر ESBL بیشتر بوده است .در بیمارانی که بشدت بیمار هستند میتوان بصورت Empiric از مروپنم استفاده نمود استفاده از آمینوگلیکوزیدها در صورت اندیکاسیون کلینیکی پیشنهاد میشود و اضافه کردن مترونیدازول در صورت احتمال وجود عفونتهای بی هوازی مطرح میگردد . در چارت زیر برنامه درمانی پیشنهادی بیماران بستری در ICU که مشکوک به عفونت با ارگانیسم های ESBL هستند را ملاحظه میفرمایید.
اقدامات پیش گیری از عفونتهای ESBL:
توصیه میشود اگر بیماری بر اساس نتایج کشت آزمایشگاهی مبتلا به عفونت با ESBL شناخته شد ، نتیجه مثبت به اطلاع بخش رسانده شود و سیستم به گونه ای طرح ریزی شود که در صورت بستری مجدد این بیمار وضعیت ESBL بودن ایشان مشخص گرددتا اقدامات لازم برایشان انجام شود.
با توجه به احتمال کلونیزه بودن بیمارانی که با عفونتهای ESBL درمان شده اند و یا دارای ریسک فاکتور برای ابتلا به این عفونتها میباشند. امکان انتقال ارگانیسم ها از طریق دست پرسنل سیستم بهداشتی فراهم است . راههای انتشار ESBL شامل تماس دست با اشیا و سطوح و بیماران و ورود آن از طریق دهان به داخل دستگاه گوارش و ورود به سیستم ادراری از طریق دستگاه گوارش و از طریق زخمها میباشد.پرسنل بهداشتی در هنگام ورود به اتاق بیماران مبتلا به این عفونت ها گان و دستکش پوشیده و قبل از ترک اتاق لباسها و دستکش را خارج میکنند . بیمارانی که مبتلا به ESBL هستند و یا با این ارگانیسم ها کلونیزه هستندمیتوانند در کنار افرادمبتلا به همین عفونت قرار گیرند ولی بطور کلی افراد مبتلا به عفونت یا کلونیزاسیون ثابت شده با ESBL  در اتاق خصوصی بستری و درمان میگردند. هر بیمار باید یک ترمومتر و استتوسکوپ و دستگاه فشار خون مخصوص به خود داشته باشد . بیماران مبتلا به این عفونتها باید دستهای خود را قبل از غذا و بعد از دستشویی بشویند  ووسایل شخصی خود را با سایر بیماران شریک نشوند. هر بیمار شبها لباس را عوض کرده و در صورت امکان حمام کند و ملحفه بیمار روزانه عوض شود و ملحفه ها بعنوان عفونی علامت گذاری شوند . ظروف مدفوع و ادرار باید قبل از ضد عفونی در حرارت 80 درجه سانتی گراد قرار گیرد.مطالعات نشان داده اند که حامل بودن برای ارگانیسم های ESBL در دستگاه گوارش حتی بعد از ترخیص هم میتواند طولانی باشد. استفاده از آنتی بیوتیک های غیر قابل جذب مانند پلی میکزین که میتواند این ارگانیسم ها را از دستگاه گوارش ریشه کن کند گران است است و دارای عوارض میباشد.عدم مصرف آنتی بیوتیک ها در صورتی که نیاز نباشد در جهت کاهش احتمال مقاومت های آنتی بیوتیکی موثر است . بعد از ترخیص بیماران محیط اطراف  محل بستری بیمار  ضد عفونی میشود.در این بیماران بعد از ترخیص از بیمارستان محدویتی برای ملاقات سایر افراد وجود ندارد
References:
1-Bani JR,Picon E,Gigion P, Hemandez JR,Ruiz M et al.Community onset bacteremia due to extended expectrum β lactamase producing Escherchia Coli:Risk factors and prognosis. CID 2010:50 (1 January) • 41- 47
  2- Cheng CH, Tsai MH,Huang YC,Su LH,Tsau YK,Lin CJ,Chiu CH,Lin TY. Antibiotic Resistance Patterns of Community-Acquired Urinary Tract Infections in Children With Vesicoureteral Reflux Receiving Prophylactic Antibiotic Therapy. Pediatrics 2008;122;1212
3- Cosgrove SE, The Relationship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Mortality, Length of Hospital Stay, and Health Care Costs. Antimicrobial Resistance and Patient Outcome • CID 2006:42 (Suppl 2) • S83
4-Paterson DL. Infections due To Extended-Spectrum Betalactamase (ESBL)-Producing Microorganisms: AN Epidemiological And Theraputic  Challenge. Treatment of ESBL producers. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25 Supl. 2:60-3
5-Parasakhi N, Concensus guidelines for the management of infections by ESBL producing bacteria.Ministry of Health Malaysia,Academy of Medicine of Malaysia,Malaysian Society of infectious Diseases and Chemotherapy. 2001
6-Zaoutis TE, Goyal M,Chu JH,Coffin SE, Bell LM,Nachamkin I,McGowan KL,Lautebach B.Risk factors for and Outcomes of Bloodstream infection caused by Extended Spectrum b-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella species in children. Pediatrics 2005;115;942 -49