Ecoli Extended Spectrum Betalactamase

طبقه‌بندی مطلب

متن

نویسندگان
Ecoli باکتریی که باید بهتر بشناسیم:
E coli باکتریی است که در روده باریک انسان ها بعنوان فلورای نرمال وجود دارد ووجودانواع غیربیماریزای آن در جریان هضم غدا ضروری میباشد. عوامل ایجاد کننده اسهال از خانواده ای کولای شامل 5 نوع میباشد که در مقوله این بحث نمیگنجدولی نوعی ازای کولای که حاوی پلی ساکارید کپسولی k1  میباشد تقریبا 40% از مواردسپتی سمی و 80% از موارد مننژیت را ایجاد میکند وارگانیسمی است که توانایی افزایش مقاومت نسبت به آنتی بیوتیک ها را دارد . این ارگانیسم در واژن مادران یافت میگردد وهمراه با سایر ارگانیسم های پاتوژن میتواند عامل عفونتهای شدید در نوزادان باشد و بعنوان یک عامل عفونت بیمارستانی از پرسنل مشغول به کار در نرسری و یا از محیط  شامل سینک های دستشویی و وسایل کمک تنفسی به نوزادان  منتقل می شود .ریسک فاکتورهایی که برای عفونت با این ارگانیسم میتوان در نوزادان در نظر گرفت شامل عفونت مادران در حین زایمان و سن حاملگی کمتر از 37 هفته و پاره شدن طولانی پرده آمنیوتیک و هیپوکسی و اسیدوز و بیماری متابولیک نوزاد مانند گالاکتوزمی و وجود نقص در مخاط و پوست مانند مننگومیلوسل و اختلالات آناتومیک در دستگاه ادراری و تناسلی میباشد . در ICU های نوزادان انجام پروسجورهای جراحی و یا کاتتر عروقی و مصرف زیاد مواد آنتی میکروبیال منجر به رشد این ارگانیسم ها و پیدایش مقاومت در آنان میگردد . امروزه موارد پیشرونده ای از گزارش  community onset blood stream infection (COBSI) یا
ESBLEC(extended expectrum betalactamase ecoli شناخته شده است . این نوع ای کولای در افرادی دیده میشود که مدت طولانی سوند گذاری ادراری میشوند و یا بعلل متعدد از آنتی بیوتیک به مدت طولانی استفاده مینمایند .
بتالاکتاماز چیست :
آنتی بیوتیک های بتالاکتام گروهی از آنتی بیوتیک ها با زمینه وسیع فعالیت هستند . این گروه دارویی متشمل بر چهار زیر گروه هستند که شامل پنی سبلین ها ، سفالوسپورین ها ، مونوباکتام ها و وکارباپنم ها میباشد . مقاومت به بتالاکتام ها با دو مکانیسم اصلی انجام میشود :1- تولید آنزیم هایی که بتوانند حلقه بتالاکتام را هیدرولیز کنند 2- تغییر مولکولهای هدف در باکتری که penicillin binding proteins میباشند . در میانه قرن بیستم با شروع مصرف پنی سیلین باکتری ها شروع به تولید پنی سلیناز نمودند واین امر منجر به تولید انواع جدید بتالاکتامازها شامل (ایزوکسازولیل پنی سیلین ها )گردید . بتدریج سایر آنتی بیوتیک های گروه سفالوسپورین ها شناخته شدند و آنچه اهمیت زیادی پیدا کردتولید انواع بتالاکتامازها توسط ارگانیسم های گرم منفی بود . ارگانیسم هابا این توانایی مشتمل بر ای کولای هایی بود که پاسخ کلینیکی کمی به آمپی سیلین و آموکسی سیلین میدادند ، برای مقابله با این مقاومت موادی مانند کلاولونیک اسید، سولباکتام و تازوباکتام که مهارکننده عملکرد بتالاکتاماز بودند  تولیدگردید و برای فایق آمدن به فعالیت ارگانیسم های گرم منفی مثل سراشیا و آنتروباکتر و سودومونا لازم شد که حیطه اثر پنی سیلین ها و سفالوسپورین ها گسترده گردد. در طب اطفال سه  اتفاق مهم منجر شناخته شدن بتالاکتاماز باکتریها بعنوان مشکل بزرگ کلینیکی گردید.اتفاق اول این بود که در سال 1974 اولین مورد مننژیت باکتریال مقاوم به پنی سیلین شناخته شد  از آن زمان به بعد کلرآمفنیکل به گروه داروهای درمان امپایریک مننژیت اضافه شد و سفالوسپورین های نسل سوم در درمان مننژیت ها وارد کار شدند .اتفاق دوم شناخته شدن موراکسلا کاتارالیس عامل سوم اوتیت در کودکان و مقاومت آن به آمپی سیلین و ایجاد مقاومت نسبت به آموکسی سیلین در هموفیلوس آنفلوآنزاهای nontypable بود. به این ترتیب در درمان اوتیت از سفالوسپورین های نسل دوم و سوم و سپس ماکرولید ها استفاده گردید. اتفاق سوم این بود که در دهه 1980 باکتریهای تولیدکننده بتالاکتاماز در پاتوژن های نوزوکومیال ایفای نقش نمودند و در کودکانی که مدت زیاد در بیمارستان بوده و پیوند اعضا و شیمی درمانی میکردند دیده شدند و در طول سالها توانایی این باکتریها افزایش بافت . بطوریکه در ابتدای قرن بیست و یکم استافیلوکوک کوآگولاز مثبت و منفی و تمام ارگانیسم های گرم منفی بتالاکتاماز تولید مینمودند  . در حال حاضرتقریبا کلیه عفونتهای بیمارستانی به سفالوسپورین های نسل چهارم و یا مجموعه بتالاکتام بتالاکتاماز در سطح بالا و یا کارباپنم ها حساسند ولی مواردی از آسینتوباکترها و سودوموناها به همه داروهای بتالاکتام مقاومت نشان میدهند .
مکانیسم های مقاومت در بتالاکتامازها:
بتالاکتامازها گروه وسیعی از آنزیم ها هستند که حلقه بتالاکتام را در تعدادی از آنتی بیوتیک ها میشکنند . این آنزیم ها از نظر ساختمای شبیه PBP ها هستند . این آنزیم در ارگانیسم های گرم مثبت آنزیم توسط باکتری به محیط اطراف رانده میشود ولی در ارگانیسم های گرم منفی در فضای پری پلاسمیک محدود میشود. میزان مقاومت در ارگانیسم بستگی به کینتیک مولکول و میزان کمی آآنزیم دارد . تا کنون صدها بتالاکتاماز براساس ساختار مولکولی و سایر خصوصیات آنها شناخته شده اند از طرف دیگر تعداد زیاد باکتری در محیط در افزایش مقاومت موثر است و بعضی از انواع انتروباکتر کلوآکه و پسودومونا آةروژینوزا نسبت به کارباپنم ها مقاومت نشان میدهند که بعلت کاهش نفوذ پدیری مامبران سلولها میباشد.
 تقسیم بندی اولیه توسط Ambler بتالاکتامازها را به چهار گروه A تا D تقسیم کرد و فقط گروه C از نظر شکل ساختمانی با بقیه متفاوت بود. در سال 1995 تمام خصوصیات بتالاکتاماز ها در 4 گروه خلاصه شد که سه گروه از آنها در زیرمورد بحث قرار میگیرند:
گروه 1 Amp C betalactamase :
این آنزیم ها بطورکلی به تمام سفالوسپورین ها بجز کارباپنم و نسبت به عمل کلاولونیک اسید مقاوم است .  ژن آن روی کروموزوم   بسیاری از باکتریهای گرم منفی دیده میشود و در سراشیا ،آنتروباکتر ،سیتروباکتر و سودومونا و مورگانلا عامل مقاومت بحساب میاید . هنگام مواجهه ارگانیسم با آنتی بیوتیک قسمتی از غشای سلول تخریب میگردد، مولکولهای ناشی از تخریب غشای سلول با اثر Amp G وارد سلول میشوند . این مواد روی ژن تولید کننده بتالاکتاماز یعنی Amp R  اثر گذاشته منجر به فعال شدن ژن تولید کننده بتالاکتاماز یعنی Amp C میشوند بنابراین روند تولید بتالاکتاماز سیر پیشرونده ای پیدا میکند . از طرف دیگر Amp D مولکولهای تخریب شده را برای تولید مجدد دیواره سلولی آماده میکند .
 
بنابراین Amp C  بتالاکتامازی است که توسط آنتی بیوتیک ها تحریک به تولید (induced) میشود . آنتی بیوتیک های مختلف توانایی متفاوتی در تحریک تولید Amp C  بتالاکتاماز دارند . ایمی پنم محرک شدید آن است و سفالوسپورین های  نسل سوم کمتر در این زمینه فعال هستند . در صورتی که موتاسیونی در ارگانیسم رخ دهد که تولید بتالاکتاماز ساپرس نگردد مقاومت ارگانیسم ها افزایش مییابد (de repressed) . این اتفاق در هنگام مصرف سفالوسپورین های نسل سوم رخ میدهد ودر طول استفاده از آنها ارگانیسم های مقاوم مجال رشد بیشترمییابند .
Group 2 Betalactamases :
این گروه بتالاکتامازها در پلاسمید وجود دارند و در عدم حضور آنتی بیوتیک ها درباکتری میمانندو از طریق مکانیزم کونژوگاسیون از یک ارگانیسم به ارگانیسم دیگر و یا در یک گونه منتقل میشوند و باعث ایجاد plasmid outbreak  در نرسری و ICU ها میگردند . این گروه با کلاولونیک اسید ممانعت شده ، در باکتری های گرم مثبت و منفی دیده میشوند . گروههای اصلی در این گروه TEM,SHVهستند . TEM1 اولین بار در اروپا بعنوان هیدرولیز کننده آمپی سیلین شناخته شد و در مراحل بعد TEM2,TEM3 توانستند تعداد بیشتری از آنتی بیوتیک های بتالاکتام را هیدرولیز کنند . این امر به واسطه شکل سه بعدی این مولکول است که Serine active site  نام دارد و حلقه بتالاکتام را هیدرولیز مینماید . از این گروه امروزه بهESBL ها میرسیم که اکنون در سطح جهانی گسترده شده اند و به ترشح بتالاکتامازها پرداخته ومعمولا در افرادی که بطور جدی بیمارند ، افراد بستری در بیمارستان و حتی در سطح جامعه دیده میشوند . اگرچه این بتالاکتامازها از نظر شکل با هم متفاوتند یک فنوتیپ کلی مقاومت بصورت کم شدن حسایت به سفالوسپورین های نسل سوم بخصوص سفتازیدیم و آزتره اونم دارند . حساسیت به کارباپنم ها حفظ شده و فعالیت بتالاکتاماز توسط Inhibitors کاهش مییابد . اکثر بتالاکتامازها در خانواده TEM1,SHV1 بوده و بیشتر در گروه باکتریهای Ecoli, Klebsiella pneumonia و با مقدار کمتر در proteus mirabilisدیده میشود. بعضی از اتواع TEM نسبت به کلاولونیک اسید مقاومند و ] TEMs[IRTs نامیده میشوند . در میان ESBL  های آنزیم دیگری بنام CTX-M وجود دارد که بخصوص در مقابل سفوتاکسیم مقاوم است و OXA  بتالاکتامازها که در ابتدا در مقابل اگزاسیلین مقاوم بودند و در حال حاضر در مقابل سفالوسپورین های سطح بالا مقاومند .در حال حاضر ESBL ها را در سودومونا و سالمونلا و شیگلا و انتروباکتر هم میتوانیم پیدا کنیم . اگرچه این باکتری ها نسبت به بتالاکتامها مقاومند ، بعضی از ارگانیسم ها در محیط آزمایشگاه دارای MIC در حد بالای حساس در مقابل آن میباشند ولی مقاومت کلینیکی را در هنگام مصرف بر بالین بیماران مشاهده مینماییم . این وضعیت را به عنوان ارگانیسم های SUSCEPTIBLE MIC میشناسیم که درعمل و بر بالین بیماردر مقابل سفالوسپورین های نسل سوم پاسخ نمیدهند  . بنابراین در بسیاری از بیمارستان ها موارد کاهش حساسیت ای کولای یا کلبسیلا و یا پروتیوس نسبت به سفوتاکسیم وسقتازیدیم رابدلیل اهمیت مقاوم بودن آنها در بدن میزبان، گزارش مینمایند . و بنظر میرسد بهتر است در این موارددر درمان بیماران مربوطه  از کاریاپنم ها استفاده شود .امروزه از گروه دوم بتالاکتامازها در کلبسیلا Klebsiells pneumonia karbapenamase(KPC) را میشناسیم که در ابتدای سال 2000 در آمریکا دیده شده و در انواع دیگر آآنتروباکتریلسه هم گزارش شده است . این آنزیم ها با پلاسمید ها منتقل میگردند و حاوی ژنهای مقاومت دیگری میباشند که کارباپنم ها را شامل میگردد.
Group 3 Metalloenzymes :
این گروه از نظر ژنتیک هتروژت بوده مشابه سیر انواع بتالاکتامازها نمیباشند .توسط بتالاکتاماز inhibitors مماتعت نمیشوند و برای فعالیت نیاز به روی دارند بنابراین EDTA فعالیت آنها را کاهش میدهد . بیشتر آنها روی کروموزوم قرار دارند و در مواردی روی انتگرون ها واقع شده اند . این نوع بتالاکتاماز مقاومت در برابر جنتامایسین را هم کد میکند و در سودومونا و آسینتوباکتر دیده شده است. در سال 2000 به بعد متالوبتالاکتامازها در آمریکا و آسیا و اروپا گسترده شدند  و از گروه IMP , VIM هستند که به همه آنتی بیوتیک های بتالاکتام شامل کارباپنم ها مقاوم هستند . ارگانیسم های حاوی این عوامل سایر ژنهای مقاومت را هم دارا میباشند و به این ترتیب مقاومت آنتی بیوتیکی خیلی بالایی از خود نشان میدهند
  عفونتهای Ecoli ESBL و موارد اختصاصی مقاومت :
آنزیم هایESBL آنزیم هایی وابسته به پلاسمید هستند که میتوانند از یک ارگانیسم به دیگری منتفل گردند . اکثریت این پلاسمید ها حاوی  DNA میباشند که حاوی مقاومت به انتی بیوتیک های بتالاکتام و غیر بتالاکتام میباشد . آنتی بیوتیک هایی که در گروه مورد مقاومت قرار دارند شامل آمینوگلیکوزیدها ، فلوروکینولون ها ، تتراسیکین ، کلرامفنیکل و تری متوپریم سولفا متوکسازول میباشد . متاسفانه  در ارگانیسمی که عفونت با آن در محیط داخلی بدن ، با مقاومت شدید در مقابل آنتی بیوتیک ها همراه است ، هنگام ارزیابی مقاومت به سفالوسپورین های نسل سوم در آزمایشگاه ممکن است در مورد سفتریاکسون و سفوتاکسیم بطور گمراه کننده MIC، پایین تر از حد مورد نظر در تعریف مقاومت را نشان دهد .  در هنگام ارزیابی فعالیت بتالاکتامازها  در خانواده آنتروباکتریاسه ، در محیط کشت میتوان تا حدودی به سفتازیدیم و سفپودوکسیم اعتماد نمود ولی جهت جلوگیری از اشتباه در ارزیابی ESBL   در E coli و کلبسیلا MIC بیش از دو میکروگرم در میلی لیتر را در مقابل سفپودوکسیم و سفتازیدیم و آزتره اونم و سفوتاکسیم و سفتریاکسون ،مقاوم در نظر میگیریم. دو اندیکاتوربرای ESBLوجود کم شدن MIC به میزان 8 برابر با حضور کلاولونیک اسید با استفاده از broth dilution method  و یا افزایش قطر inhibition zone به میزان 5 میلی متر در هنگام استفاده از متد disk diffusion میباشد. تکنیک های فعلی آزمایشگاهی که در حال حاضردر آزمایشگاهها استفاده میگردند توانایی شناسایی ESBL را با قطعیت ندارند  . هر نوع Ecoli که دارای MIC بیش از یک در مقابل سفتریاکسون میباشداحتمالا ESBL در نظر گرفته میشود. ارگانیسمهایی که در این گروه قرار دارند نسبت به تمام آنتی بیوتیک های بتالاکتام مقاومت نشان میدهندویا مقاوم به پنی سیلین و سفالوسپورین ها و فلوروکینولون ها و تری متوپریم سولفامتوکسازول میباشند .در این گروه هنوز توانایی کنترل شدن توسط کلاولونیک اسید حفظ شده است . بدلیل وجود درجاتی از مقاومت نسبت به آمینوگلیکوزیدها  درمیکروارگانیسم های (معمولا از گروه ای کولای و کلبسیلا)   دارای ESBL ، تعداد کمی از آنتی بیوتیک ها باقی میمتنند که بتوان از آنها در درمان امپایریک بیماران استفاده کرد . بنابراین در بیماران با ریسک بالاپیشنهاد میشود از کارباپنم ها در درمان امپایریک استفاده گردد
  بطور کلی میتوان نتیجه گیری نمود که اولین کاری که برای شناسایی این نوع ارگانیسم ها میتوان انجام داد ارزیابی حساسیت ای کولای و کلبسیلا به سفتازیدیم است . اگر حساسیت کمی کمتر از 100% باشد احتمال ESBL مطرح میگردد . در این هنگام میتوان از روشهای پیشنهادی NCCLS و استفاده از سیستم های (Vitek or Microscan) و یا E test  بهره برد
اکثریت موارد اپیدمی که با ESBL  ها رخ داده است در بیماران بستری در ICU و مراکز انکولوژی است ولی موارد کمی از عفونت با این ارگانیسم در محیط جامعه و  در مراکز نگهداری افراد سالمند گزارش شده است. عواملی که احتمال عفونت با این نوع ای کولای را افزایش میدهد شامل سابقه ابتلا به انواع بدخیمی ، وجود بیماری انسدادی دستگاه ادراری ، سابقه استفاده از کاتتر ادراری و سابقه مصرف آنتی بیوتیک هایی از گروه فلوروکینولون و اکسی ایمونوسفالوسپورین ها میباشد.  در ارگانیسم های حاوی ESBL   بجز در عفونتهای ادراری در سابر موارد نمیتوان ازسفلوسپورین های نسل سوم استفاده نمود.انواع ژنوتیپ های مقاومت که در این ارگانیسم ها دیده میشود شامل TEM, SHV, CTX-M میباشد. دارویی که در ارگانیسم های ESBL میتواند بطور قابل اعتماد برای درمان امپایریک عفونتها بکار رود مروپنم میباشد 18ولی% از کلبسیلاهای حاوی ESBL به سیپروفلوکسازین مقاوم میباشند،   coli E که Multi Drug Resistant  باشد نوعی از ای کولای است که به سفالوسپورین های نسل سوم و دو نوع دیگر آنتی بیوتیک هایی که به آن خانواده مربوط نمی باشد مفاوم باشد . ertapenem که از خانواده کارباپنم هاست مشکل طول عمر کوتاه سایر افراد خانواده خود را ندارد . این آنتی بیوتیک در مقابل تمام ESBL ها و Amp C ها موثر است ولی بر خلاف ایمی پنم و مروپنم روی انتروکوک موثر نیست . در یک مطالعه که روی MDR ESBL انجام شده است شش نوع باکتری ای کولای از شش بیمار گرفته شد و همه آنها از نظر آنزیم CTX-M15 مثبت بودند . همه این ارگانیسم ها دارای MIC  پایینی نسبت به ارتاپنم بودند MIC<0.25mg/l. در بیمارانی که دچار عفونت ادراری با این ارگانیسم ها میشوند، تعداد کمی از داروهای آلترناتیو خوراکی را میتوان استفاده نمود زیرا متاسفانه عده زیادی از این گروه به سیپروفلوکساسین مقاوم میباشند وداروی موثردر درمان خوراکی آنان نیتروفورانتویین وآموکسی کلاو میباشد. بدلیل غلظت بالای داروهایی مانند کوآموکسی کلاو در ادرار علیرغم مشاهده مقاومت آنتی بیوتیکی در بررسی آزمایشگاهی ، پاسخ به درمان قابل قبول است ، بطور مثال در بیماری که با مصرف سیپروفلوکسازین پاسخ درمانی مناسبی در عفونت ادراری با ESBL Ecoli نداشت با مصرف کوآموکسی کلاو پاسخ بالینی واضح دیده شد و علت آن افزایش غلظت دارو در ادرار میباشد. یکی از راههای پیشنهادی در کنترل ESBL ها محدود کردن استفاده از سفالوسپورین های نسل سوم و مصرف مجموعه بتالاکتام بتالاکتاماز مثل پیپراسیلین تازوباکتام میباشد و مشاهده شده است با افزایش مصرف این گروه آنتی بیوتیک ها مقاومت ایجاد نمیگردد .
پیش گیری از ابتلا به عفونت با ارگانیزمهای ESBL :
عدم رعایت شستشوی دست بعد از استفاده از دستشویی در افراد کلونیزه ویا مبتلا به عفونت منجر به انتقال عفونت به دهان سایر افراد خواهد شد بنابراین محیط تمیز احتمال انتقال را کاهش میدهد . پس دستگیره در ، دستشویی ها و توالت ها و نرده های تخت ها و سایر محل هایی که دائما در تماس با دست قرار میگیرند باید ضد عفونی گردند . توصیه میگردد :
1-      دستها بعد از استفاده از دستشویی و قبل از خوردن یا آماده کردن غذا شسته شوند
2-      کارکردن یا حضور در مراکز بهداشتی مستلزم شستشوی دست قبل از ورود و بعد از خروج از محل میباشد . دستها با صابون آنتی باکتریال و یا محلول حاوی الکل شسته میشوند .این مواد نباید از دستها شسته شوند .
3-      تمام کارمندان بهداشتی قبل و بعد از تماس با بیمار باید دستهای خود را بشویند
4-      در هنگام انجام مراقبت شخصی از بیمار و یا تمیز کردن محیط دستکش پوشیدن لازم است . در هنگام انجام فعالیتهای مختلف و یا در جابجایی از بیماری به بیمار دیگر دستکش باید عوض شده و دستها شسته شوند
5-      لزومی به استفاده از ماسک نمیباشد و گان در صورتی که محیط بطور واضح آلوده باشد لازم است
6-      تمیز کردن کامل محیط و انجام فعالیتهای کنترل عفونت باید در کلیه مراکز درمانی انجام گردد
References :
1-Feigin R D,Cherry J D, Demmler-Harrison G J,Kaplan S L.FEIGIN & CHERRY,S Textbook Of Pediatric Infectioud Diseases , 6th Edition .Saunders.2009
2-guez-Ban˜ o J.R., Alcala J. C.,  Cisneros J.M.,   Grill F.,  Oliver A.,   Horcajada J.P., To´ rtola T.,   Mirelis B.,  Navarro G.,.Cuenca ., Esteve M., Pen˜ a C.,  Llanos A.C.,   Canto´n R. Pascual A. , Community Infections Caused by Extended-Spectrum-Lactamase–Producing Escherichia coli. Arch Intern Med. 2008;168(17):1897-1902
3-Lagace P. R. S. , Nichol  W.K. A., Nicolle  L .E, DeCorby  M., McCracken  M., Mulvey M. R., Zhanel  G.G Treatment of lower urinary tract infection caused by multidrug-resistant extended-spectrum-blactamase- producing Escherichia coli with amoxicillin/clavulanate: case report and characterization of the isolate Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2006 doi:10.1093/jac/dkl102;1252
4-Pickering LK, Baker J, imberlin DW, Long SS,Red Book ,2009 report of the committee on infectious diseases , 28th edition, American Academy of Pediatrics.
5-Rodrı´guez-Ban˜o J.,  Pico´n E., Gijo´n P., Herna´ ndez J.,   Ruı´z M ., Pen˜a C.,  Almela M., Almirante B., Grill F.,  Colomina  J., Gime´ nez M., Oliver A, Horcajada J.P., Navarro G.,  Coloma A.,  Pascual A., Community-Onset Bacteremia Due to ESBL E. coliRisk Factors and Prognosis. for the Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI) • CID 2010:50 (1 January) • 41
6-Zhanel  G. G, Baudry  P., Vashisht  V., Laing  N. ,  Noreddin  A. M , Hoban  D.J, Pharmacodynamic activity of ertapenem versus multidrug-resistant genotypically characterized
extended-spectrum b-lactamase-producing Escherichia coli using an in vitro model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008) 61, 643–646 
نویسندگان:
- دکتر فریبا شیروانی – فوق تخصص عفونی اطفال - مرکز تحقیقات عفونی اطفال – بیمارستان امام حسین (ع)
- دکتر آناهیتا سنایی فوق تخصص عفونی اطفال - مرکز تحقیقات عفونی اطفال – بیمارستان مفید