جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در 16.3.94

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه در مورخ 16/3/94 با حضور دکتر کریمی ، طباطبایی ، قنایی ، فهیم زاد ، شیوا ، شیروانی برگزار شد .
در ابتدا 4 مقاله ارائه شد و دو مورد ارائه بیمار مطرح گردید .
دکتر شیوا در این جلسه در مورد دو عدد مقاله صحبت کردند . مقاله اول در مورد هدف WHO جهت بهبود استراتژی بهداشت در سال 2015 میباشد.این استراتژی در گینه نو بحث شده .عفونتها در سال 2011 جان دو میلیون کودک را گرفته و بحث دیگر در مورد نوزادان است که در آنجا شرایط مطلوب نبوده و برق مرتب قطع میگردد . حیطه ای مطالعه بررسی روی بخش ها ی مجزا در سطح گینه بوده .5 بیمارستان شرکت داده شدند و سه تااز آنها بخش اطفال مجزا داشتند و در بیمارستانها مادران در کنار کودک بودند. هیچکدام از نرسینگ با مانا آشنا نبودند. مورتالیتی و موربیدیتی در مراکز ثبت نشده بود . مرگ و میر نوزاد 9 تا 15 درصد بود. اکسیژن رسانی در بخش ها مشکل داشت . در این مراکز 6 ماه بعد از بازدید اولیه ، بهبود امکانات انجام شد و به پرسنل آموزش داده شد . با برنامه ریزی هدفمند میتوان نتایج بهتری بدست آورد .
مقاله دوم توسط دکتر شیوا در ابادان نیجریه مطرح شده است .ARI عامل عفونتها است. 70درصد مرگ زیر 5 سال بعلت عفونتهای دستگاه تنفسی تحتانی است و 90درصد بعلت پنومونی است . در این مطالعه به بررسی ریسک فاکتورهای عفونتهای تنفسی میپرداختند . 220 مورد و شاهد مقایسه شدند و دیدند سکونت در آپارتمان اجاره ای ، استفاده از هیزم و بغل کردن بچه در هنگام آشپزی و استفاده از چراغ لنته در افزایش احتمال ARI موثر است . در ان ناحیه عمل smoking وجود نداشته است .
مقاله سوم توسط دکتر قنایی در مجله vaccine در سال 2015 موپر ست در مورد اندیکاسیون واکسن HPV صحبت شد.این واکسن دو نوع دو ظرفیتی 16 و18 و 4ظرفیتی 16و18 و 11 و2 است . این ویروس مسئول 10درصد از کنسرها در خانمها و 16 درصد کنسرها در کشورهای در حال پیشرفت است .در کشورها میایند آنتی بادی را چک میکنند . EFFECTIVENESS این واکسن  مهم است . نکات بعدی استفاده در زنان ومردان است . حتی اگر فقط کانسر سرویکس را در نظر بگیرند دادن واکسن مقرون به صرفه است . بیشترین کشور با پوشش بالا استرالیا است .73 درصد افراد در سن 12 سال واکسن زده اند . در این مطالعه دیدند که واکسیناسیون عفونت مزمن را در افراد واکسینه و غیر واکسینه کمتر میکند . کاهش میزان وارت در زنان زیر سی سال رخ داده . و ادنوکارسینوم INCICU کاهش داشته است.  Cross protectivity وجود داشته است یعنی در سویه های غیر واکسن هم کاهش عفونت دیده شده بود. ممکن است ده تا بیست سال بعد بتوان در مورد کاهش کنسر دهان صحبت کرد . واکسن 4 ظرفیتی را برای دو نوبت برای 9 تا 13 سال ، الان در اروپای غربی و شمالی و استرالیا و کشورهای ساب ساهاران تزریق میکنند . پوشش آن کم است و آگاهی کم است چون فکر میکنند با شروع فعالیت جنسی انجام شود بهتر است . در مورد مردهای همسکسوال و hiv مقرون به صرفه است . اگر زنها کمتر واکسن بزنند در آقایان باید زده شود .
دکتر رضایی فرمودند: بدنبال واکسن روتا ویروس میزان ابتلا به اسهال روتا ویروس در بین ماههای ژانویه و مارس دیده میشود . این مطالعه درانگلیس است . در اول ژولای 2013 دو دوز واکسن روتا ویکس به برنامه کشوری اضافه کردند و اثرات را در سال بعد بررسی کردند . تعداد موارد آزمایشگاهی و کلینیکی بررسی شدند . این واکسن باید زیر 8 ماه زده شود . این واکسن باعث کاهش ابتلا در زیر یکسال میشود که با بررسی خود روتا ویروس انجام شده است . در سال 2014 کاهش چشمگیری در کاهش واکسن دیده شد و تا سال 2013 در کودکان کاهش 67درصد رد کاهش موارد ابتلا در سنین بالاتر هم وجود داشت . این ویروس شبیه چرخ است . هزینه آن در آمریکا 500 میلیون دلار است . روتاتک پنتاوالان است و در 2 و 4 و 6 ماه است . روتاریکس واکسن دیگری است که در دو نوبت زده میشود و در سن شش تا 24 هفتگی زده میشودو عارضه آن انواژیناسیون است و دوز آن یک میلی لیتر است و با فاصله 4 هفته تجویز میشود.وجود سابقه انواژیناسیون قبلی و SCID و مشکلات مادرزادی در دستگاه گوارش از موارد منع مصرف است . زمان تزریق این واکسن خیلی مهم است و تزریق اول بین 6 تا 14 هفته است و آخراینکه قبل از هشت ماه نباید انجام شود .
مبحث بعدی در مورد انسفالیت تیک بورن از نوع فلاویویروس است که توسط دکتر رضایی مطرح شد. این ویروس باعث مننژیت و انسفالیت و مننگواسفالیت است . سالانه 12000 مورد ابتلا و 3000بستری وجود داشت . واکسن با فرمول نهایی fsme immune به بازار توسط شرکت بکستر انجام شد . دوز واکسن در کودکان نصف بزرگسالان بود . واکسن بعدی nc pure  بود . در افراد مسافر به ناطق اندمیک و ساکنان در بهار بود . اولین دوز بوستر ایمنی کافی ایجاد میکند . دوز ایده آل برای دو تا 15 سال 1.2 میکروگرم و در سن بالاتر 2.4 میکروگرم است . در سن زیر 60 سال هر 5 سال و بالای شصت سال هر سه سال یک بار است . نوبت اول صفر بعدی 14 روز بعد و سومی 9 تا 12 ماه است . واکسن پارتیکل آنتی ژنی ویروس است . این مقاله به این علت مطرح شد که گفته میشود ممکن است مواردی از آنسفالیت باشد که در کشور ما miss شود و بررسی هم نمیشود .
بیماران مطرح شده شامل دو مورد است
مورد اول  دختر سه ساله با تب و درد شکم و رکتوراژی در دو تا سه مورد بوده است و در هفدهم اردیبهشت با تشخیص شیگلوز خونریزی شدید از ناحیه رکتوم  که داشته است  در طالش بستری شده و تحت درمان با سفوتاکسیم و مترونیدازول قرار گرفت. دادن مترونیدازول اضافه باعث میشود ارگانیسم های تولید کننده مواد ضد شیگلا داده میشودو موارد IBS بعد از اسهال هم دیده شده بود. البته از بیستم فروردین تب و سرفه داشته و این امر ادامه داشته تا دفع خون روشن بعد از دفع مدفوع رخ داده است . مادر اصرار میکند که کودک تنگی نفس داشته و رادیوگرافی ریه  وی مشکل داشت و دیده شد white lung بوده .در این کودک  chest tube  گذاشته شده و آمپیم و آبسه ریه چپ شده بودو تحت درمان مروپنم و وانکومایسین و کلیندامایسین قرار میگیرد . در رادیوگرافی اول ریه سمت چپ کاملا سفید است در بررسی ct  scan  ریه چپ کلاپس کانسالیداسیون داشته است و یک necrotizing pneumonia داشته. در صحبت با رادیولوژی لنف نودهای متعدد در مدیاستن بوده و دند ه های همان سمت روی هم قرار گرفته و فیبروز ایجاد شده .بنابراین گفته شد که بیشتر مایع دارد ولی آبسه نیست و ان هوای موجود در مدیاستن بعد از قرار دادن chest tube  است . کودک در بررسی مایع که بصورت خاکستری و خونی انجام شد . قند 10 و گلبول 18000 و پلی 80 درصد بوده و پروتیین 2250 و LDH18800 و گلبول سفید 7000داشت.اولین کار باید دید آیا آبسه و آمپیم است و یا هر دو میباشد . انجام ct مجدد شاید بهتر است . در بیمار سونو افزایش ضخامت پلور رانشان داد در صورتیکه در رادیوگرافی وقتی ریه سفید باشد انجام رادیوگرافی لترال دکوبیتوس کمک نمیکند . در این مرحله سونوگرافی کمک میکند .  با توجه به تصویر بیمار ممکن است آبسه و کلاپس کنسالیاسیون باشد . از chest tube 140 سی سی مایع بدست آمد . آیا این امر میتواند به نفع علایم بیمار باشد؟  این کودک آمپیم داشته ولی با گذاشتن Chest tube تخلیه واضح و ایجاد زاویه منفرجه رخ نداده است . این کودک در رشت chest tube  داشته و برداشته شده است . ممکن است تخلیه آبسه از طریق chest tube انجام شده باشد . در صورت وچود آمپیم مراحل لازم انجام میشود  در صورت این وضعیت اول درمان دارویی شروع میشود فقط در صورت عدم جواب به درمان شامل بزرگتر بودن از شش سانتی متر است . و یا میکروارگانیسم نامناسب و یا فیستول و کلبسیلای مقاوم به چند دارو است . در این بیمار آیا میتوانست بدون ضد داروی سل همینطور بماند . وجود یک عفونت پایدار میتواند باعث ایجاد گرانولوم در محل شود . دوم اینکه اگر tb بود بدون درمان بدون علامت باقی نمیماند . بیمار مشکلی در شکم نداشته است . در حال حاضر مروپنم و وانکومایسین را میگیرد . بهتر است درمان مدیکال با پی گیری ct شود . با توجه به لنفادنوپاتی ریه  تشخیص های افتراقی این مورد را باید بگوییم .در این بیمار ppd منفی بوده است .
مورد دوم بیمار پسر 9 ساله با ضایعات خارش دار در پا بود و در پای دیگر هم دیده شد و در دهان هم ضایعات داخل دهانی داشت . مادر بزرگ وی سرفه داشته و آلرژی بوده است .در هر دو پا ضایعات دیده شد و esr27  و crp یک پلاس داشت . آرترالژی هم داشت .این تشخیص در بیمار اریتم ندوزوم است و اندیکاسیون بیوپسی ادامه داشتن بیش از هشت هفته و اولسراتیو شدن  و علایم دیگری دال بر بدخیمی داشتن بوده است . ارزیابی بیمار شامل بررسی aso  و آگلوتی نین سرد و ana   است و در این بیماران میتوان از ppd یک واحدی استفاده کرد  چون حساسیت تاخیری در صورت سل بودن در این بیماران باید با غلظت یک پنجم این کار انجام شود یعنی یک دهم میزان اولیه میباشد .