جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در 94.5.3

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه با حضور دکتر کریمی ، آرمین ، طباطبایی ، شیوا ،پورمشتاق ، شیوا و شیروانی در تاریخ 3/5/94 برگزار شد .
بحث در مورد  Crime Congo Hemorrhagic Fever بود.
بیمار کودک دختر 11 ساله در هنگام ورود به اورژانس تب و راش  بصورت پتشی و پورپورا بدون هپاتواسپلنومگالی و لنفادنوپاتی داشت .بیمار سابقه تماس با لاشه گوسفند داشته و تشنج در دو هفته قبل و  مصرف فنوباربیتال  داشته و لکوپنی و ترومبوسیتوپنی داشت .ptt=60,INR=1.9 MRI – در مرکز لرستان داشت که نرمال بود و در این مرکز سونوگرافی شد که طحال بزرگ در نظر گرفته شد .برای بیمار ریباویرین شروع شدوبهبود رخ داد.
بچه 12 ساله توسط دکتر کریمی با احتمال تب کریمه کنگوصحبت شد . کودک تا دو روز قبل از بستری خوب بود و سپس هماتمز و ملنا داشته . اکیموز در انتهاها داشته و گلبول 3600 و کراتی نین 1.3 و ALT , AST افزایش یافته و PT  غیرنرمال و کشت خون و ادرار گرفته میشود . مشاوره GI و جراحی گذاشته میشود و برای وی مایع داده میشود و سفتریاکسون با فکر مننگوکوکسمی و سپتی سمی شروع میشود . بعد از دریافت 4 واحد خون هموگلوبین 8 بوده و بعد از آن آندوسکوپی اورژانس با فکر وجود یک منشا خونریزی در دستگاه گوارش در نظر گرفته میشود و ادرار بیمار شدیدا سیاه بوده و افت هموگلوبین ادامه داشته و پلاکت 28000و گلبول سفید 2200 داشت . دراین بیمار با درنظر گرفتن PT,PTT غیرطبیعی بهتر است ، احتمال مننگوکوک و یا سپتی سمی با پنوموکوک  در نظر گرفته شود وSLEسایر تشخیص ها شامل لپتوسپیروز و مالاریا و عارضه دارویی بدنبال مصرف فنوباربی تال میباشد  . از نظر تشخیص افتراقی احتمال سپتی سمی مطرح است . در روز سوم بستری در ICU بعلت خونریزی از همه ارگانها برای وی Viral hemorrhagic fever در نظر گرفته میشود و از طریق NG tube  ریباویرین گذاشته میشود و RT-PCR مثبت و IgM در مقابل CCHF مثبت بوده و برای وی تا ده روز ریباویرین ادامه یافته است . برای وی پروتیین ها چک نشده ودر صورت پایین بودن پروتیین ممکن است ادم ریه پیدا کند . این ویروس از گروه بونیاویروس ها میباشد . از طریق تماس با خون و لاشه حیوان و از طریق جوندگان بصورت ائروسل  و از طریق جویدن آنها هم منتقل میشود و از طریق له کردن کنه واز طریق گزش کنه و هم منتقل میشود . پرند ه ها در گیر نمیشوند ولی شترمرغ درگیر میشود . کارکنان غسال خانه و دامپزشکان مبتلا میشوند . دوره کمون یک تا سه روز و تا نه روز و تا 16 روز هم گفته شده  است .بیماری از طریق اتاق عمل و وسایل جراحی منتقل میشود . در جنگها توسط روسیه و آمریکا استفاده شده . محل در گیری در شاخ آفریقا و ایران و اروپا دیده میشود . میوه جات و دام در ایران قاچاق میشود .  در فصل تابستان احتمال انتقال زیاد است . در ایران موارد ثابت شده 413 و مرگ حدود 63 نفر بوده . در این بیماران تهوع  استفراغ و درد شکم و قرمزی شدید چشم و بیحالی و میالژی با یابدون استفراغ رخ میدهد . ممکن است بیمار آژیته شود و حالت سستی شدید داشته باشد . ممکن است درد شکم همراه با بزرگی کبد باشد و ممکن است اکیموز و هموراژی و خونریزی لثه و فارنژِیت و ادم و هیپوتانسیون  و شوک و در گیری کبد هم رخ دهد . مرگ و میر 30 درصد در هفته دوم و بعد از روز دهم بیماری بهبودی حاصل میشود. درصورت ادامه مشکل هموراژیک در یک بیمار تا یک ماه نمیتواند CCHF مطرح باشد. . در خانم های حامله در 6 خانم توسط دکتر مردانی گزارش شده و در سه مورد سقط رخ داده و یک مورد فوت داشتند و بعلت تماس با گوشت آلوده بوده است . دراین بیماران در محل تماس یا تزریق پتشی و یا اکیموز وجوددارد . در اتاق اورژانس چون پزشک آگاهی ندارد و نبود همکاری بین بخشی و عدم توانایی آزمایشگاه احتمال آلودگی و انتقال به سایر افراد رافراهم مینماید .  پژوهش درمورد این بیماری کمتر بوده . تشخیص با IgM  مثبت در انتهای هفته اول مثبت  فراهم میشود وتا 4 ماه مثبت باقی میماند و در مورد IgG تا چند سال بالا میماند .
تشخیص :در صورت وجود دوازده اسکوریا بیشتر میتوان در بیماردرمان با ریباویرین را شروع نمود.

  1. تماس : با تیک یا خون یا ترشحات CCHF   یا مسافرت به مناطق آلوده کمتر از یک هفته سه اسکور و بیش از یک هفته دو اسکور
  2. سمپتوم و ساین : تب ناگهانی حداقل یک بار . سردرد شدید .میالژی . تهوع با یا بدون استفراغ (هر کدام یک اسکور) و تاندانسی به خونریزی شامل پتشی ( سه اسکور)
  3. آزمایش در طول 5 روز اول :گلبول سفید کمتر از 3000 یا بیش از 9000 و پلاکت کمتر از 15000 یا کاهش پلاک . گلبول سفید در طول سه روز و  PT  وPTTغیر طبیعی  ALT بیش از صد (هر کدام یک اسکور) ولی پلاکت کمتر از صد هزار دو اسکور

اگر اسکور بیش از 12 باشد باید ریباویرین شروع شود . در سیستان و بلوچستان مرگ و میر بدون دارو 22% داشتیم و با دارو 1% مرگ داریم .
اندیکاسیون شروع پروفیلاکسی: بهتر است هر 12 ساعت حرارت بدن فرد مواجه شده با ترشحات بیمار و در تماس با بیمار برای مدت 14 روزچک شود و در صورت تب تستهای کبدی چک شود و اگر تب بالای 38.3 بود . پروفیلاکسی 200 میلی گرم هر12 ساعت باید شروع شود .
دوز ریباویرین:درمان 30   میلیگرم پر کیلو لودینگ و سپس 15 میلی پر کیلو هر 4 ساعت برای 4 روز  و سپس 7.5میلی گرم پر کیلو هر شش ساعت برای شش روز بهتر است وریدی و با سرعت کم شروع شود.
ویروس VHF  یک RNA ویروس است . 5 دسته از این گروه شامل تب زرد و تب لاسا و ابولا و تب دنگو و تب دره دریفت است . در این بیماران درگیری کبد و کلیه وجود داردو جلوی چسبیدن پلاکت به جدار عروق  گرفته میشود .تب دره دریفت از این گروه در انسان شدت کمتر دارد و در عربستان دیده میشود . در صورت تب بالا و کاهش پلاکت پروفیلاکسی شروع میشود . در صورت نیدل استیک شدن شروع پروفیلاکسی بدون صبر کردن برای شروع تب و سایر علایم لازم است .
بر اساس پروتکل کشوری برای تشخیص این بیماری سرولوژی سه بار چک میشودکه در روزهای صفر و پنج و ده میباشد . بهترین اقدام PCR  است که برای RNA ویروس است و اگر مثبت شد حساسیت در حد 95% دارد.درمان بهتر است تزریقی بصورت آهسته انجام شود . اگر بیمار خونریزی در مغز و اختلال متابولیسم ودزهیدراتاسیون ده درصدو پلاکت کمتر از ده هزار در سه روز اول و FDP بالا و درگیری شدید کبد و ریه داشت عوامل بد کننده پروگنوز ایست . فاز نقاهت این بیماری طولانی است . بیمارن آلوپسی طولانی و آستنی و نوریت در چند عصب را ممکن است تجربه کند.