جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در 94.7.25 فلبیت و کودک با تورم ساق پا

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه در مورخ 94.7.25با حضوردکتر کریمی ، آرمین ، رفیعی طباطبایی ، فهیم زاد ،قنایی ، پورمشتاق ، شیروانی  برگزار شد.
معرفی بیمار :
بیمار13 ساله با درد ساق پای چپ از دوم مهر ماه در بیمارستان ساری بستری شده است و دریافت داروی ضد التهابی باعث بهبود شد . بیمار سابقه تروما نداشته ولی مشکل وی دوباره با لنگش شروع شد وی از روز 11 مهربا تشدید علایم  در یک سوم فوقانی  به بیمارستان ساری مراجعه مجددکرد . بیمار دچار درد هم بوده است . رادیوگرافی وMRI , ورادیوگرافی برای وی درخواست شد . با دریافت آنتی بیوتیک شامل سفازولین  بهبود نداشت وبرایش بیوپسی در نظر گرفته شد ولی بیمار رضایت داد . درگیری پای بیمار در قسمت فوقانی ساق پا بود ولی در این مرکز در قسمت میانی و تحتانی درگیری داشت . بیمار دریافت سفازولین هر هشت ساعت 1.5 گرم داشت .هموگلوبین 12.5 وگلبول سفید 6300 با پلی 70%و  MCV74.8,MCH24.RDW12.7. در گرافی ساری پریوسئال  راکسیون داشت. در ام آر آی ادم درمغز استخوان داشت که شدیدا به نفع استئومیلیت بود .در رادیوگرافی استخوان در قسمت دیافیز راکسیون التهابی داشته که چون در دیافیز بوده احتمال استئومیلیت کم شده است . در طول بستری در این مرکز کلیندامایسین دریافت نمود و بهبود حاصل شد
بحث دکتر کریمی:
بیمار با درد ساق پا مراجعه کرده . در این بیمار باید در معاینه با توجه به تشخیص افتراقی هایی که برای این بیمار مطرح است به احتمال عفونت فکر کنیم در صورت احتمال عفونت point tenderness ، تب دار بودن و همراه بودن با درگیری مفصل و وجود فیستول در ناحیه و مدت آن و ازمان آن مورد نظر است . چگونه استئومیلیت را از عفونت بافت نرم افتراق میدهیم :1- درسلولیت قرمزی و تندرنس بافت نرم و وجود علایم پوستی داریم 2- وجود point tenderness در درگیری استخوان داریم . در استئومیلیت در روز اول تا سوم تغییر واضح در استخوان نداریم و تورم بافت نرم نداریم روز 4 تا 7 fat pad از بین میرود . در روز 10 تا 14 بلند شدن پریوست داریم . در استخوانهای Nontubular  دو هفته دیرتر بلند شدن پریوست را داریم . در این بیمار باید دنبال چه چیزی در رادیوگرافی بگردیم ؟: تورم بافت نرم ،تغییر fat pad ، بلند شدن پریوست استخوان و sequestration  که در موارد مزمن ، شکستگی ، جسم خارجی دیده میشود . برای شناسایی aggressive بودن ازکرایتریای DTP استفاده میکنیم

Non aggressive
aggressive
condition

Nondestructive pattern
Mouth eaten , destructive
Destructive pattern

Sharp , well defined , narrow zone
Not sharp and well defined
Transitional zone

Encondroma,tb, fungi
Metastasis,tb,
polystatic

Not present
Codman triangle, sunburst reaction , onion skin appearance
periosteal

 
 سونوگرافی   بلند شدن پریوست بیش از دو میلی متر و تجمع مایع و تورم بافت نرم را هم نشان میدهد . میتوان  با راهنمایی سونوگرافی نمونه را گرفت و رنگ آمیزی گرم و کشت را انجام داد .شناسایی استئومیلیت definite با هیستولوژی میباشد و در کنار علایم بالینی و کشت مثبت انجام میشود. در حالت تشخیص استئومیلیت بصورت محتمل یا Probable کشت خون و کشت پریوست یا پاسخ به آنتی بیوتیک در کنار علایم بالینی موجوداست . در این بیمار در روزهای اول به شناسایی زودرس early detection ضایعه میپردازیم و درگیری در چند محل را بررسی میکنیم . در صورتی که بیمار fuo داشته باشد اسکن استخوان را جهت بررسی سایر محلهای درگیری انجام میدهیم . دراین بیمار با توجه به درگیری دیافیز احتمال عفونت کمتر مطرح است  در صورت وجود عفونت معمولا محل درگیری متافیز است ، در صورتی که عفونت  شامل تروما و نفوذی و مجاورتی باشدودر لوسمی درگیری متافیز داریم . در گیری خوش خیم استئویید استئوماو سیکل سل(در این بیمار احتمال کم است چون RDW بالا نیست ولی در سیکل دیافیز درگیر است لذا باید حتما از این نظر چک شود ) و فیبروز دیس پلازی و اسکوروی (خونریزی لثه ندارد و دراستخوانهای دیگر هم درگیری هست و)هیپرویتامینوز A,D و گوشه وCRMO و سارکوییدوزیس بیماری کافی و هیپرپاراتیروئیدیسم و بدخیمی استئوسارکوم ، استئوبلاستوم و سارکوم یویینگ و هیستیوسیتوزیس هم از تشخیص های افتراقی است.از بین لیست گفته شده یوینگ (گاهی به آنتی بیوتیک جواب میدهد)و استیوئید استئوما ولی سارکوئیدوز کمترچنین رفتاری دارد . هیستیوسیتوزیس بدلیل نداشتن punched out lesion مطرح نیست و bone scan   کمک نمیکند چون ضایعه در آن فعال نمیشود . در MRI بیمار احتمال بدخیمی کمتر است . در ریکتز هم بلند شدن پریوست را داریم .   کافی در سن شیرخواری و پلی استاتیک است و bone in bone  دیده میشود .  سارکوئیدوز و هیستیوسیتوز پلی استاتیک است . در این بیمار بجز محل که کاملا متناسب نیست چه ارگانیسمی  را بعنوان عامل در نظر میگیریم ؟.دردرگیری دیافیز کینگلا کینگا و سالمونلا میتوانند عامل باشند . در این بیمار تنوانستیم استئومیلیت را کنار گذاریم . اندیکاسیون MRI در یک موضع بودن ،درگیری استخوانهای پهن ، درگیری دیسک مهره ای،بررسی درگیری marrow ,و سایر قسمتها و بافت نرم ،  درگیری مغز استخوان و شدت درگیری استخوان است و در نوزادان هم کمتر استفاده میشود. در بیمار با نارسایی کلیه در صورت مصرف گالادینیم فیبروز سیستمیک ایجاد میشود . در این بیمار افزایش دانسیته در مغز استخوان و استخوان وجود داشت . لذا MRI در این بیمار کمی کمک کرد ولی با توجه به علایم بالینی کمک قطعی نکرد . پس باید نمونه گیری از ناحیه کرد و باید برای هیستولوژی تلاش نموده و به پاتولوژِیست   بگوییم دنبال چه هستیم . ارگانیسم های کلاسیک مانند استاف لازم است ردیابی شوند . بررسی از نظر سل کمک میکند . در این بیمار لازم است یک رادیوگرافی ریه و یک PPD داشته باشیم . ممکن است بیمار با درگیری چرکی استخوان بیاید محل آن در انتهای تیبیا است و در دیافیز هم میتواند باشد .بیمار setting  در گیری قارچ را نداشت . بروسلوز هم میتواند باعث مشکل در بیمار شود . پس درگیری آتیپیک درسل و بروسلوز است . دراین بیمار کومبس رایت را نمیدهیم . کینگلا کینگه به سفالوسپورین ها و پنیسیلین جواب میدهد . سالمونلا رادر صورت تب و وجود زمینه و سیکل باید درنظر بگیریم . نوکاردیا و اکتینومایکوزیس و تعدادی از storage ها راهم باید در نظر گرفت . سی ار پی در پیگیری بیمار کمک کننده اولیه نیست ولی ای اس آر کمک میکند ولی اگر 50 درصد افت کند نشان دهنده تاثیر درمان است . در این بیمار پاسخ به درمان داده شده است . در کنار CRMO  ما majid syn داریم این بیماران ضایعات پوستی و پسوریازیس و آنمی دارند . در بیماران crts بیشتر دراندام تحتانی و تکرار شونده است و اختلالات خواب و پسیکولوژیک را درنظر میگیریم . نوکاردیا و اکتینو کمتر مطرح است . بیمار مشابه این بیمار بعد از سه هفته درمان کانسرواتیو مرخص شد وبعد از دو سه ماه با ضایعه لیتیک برگشته بود  . در بیمار دیگری BCG OSTEITIS مطرح بود و در محل فمور دیده شده بود . درمان آنتی بیوتیکی باید 4 هفته باشد.در CGD باید یادمان باشد که ممکن است مورد مشابهی در سایر استخوانها باشد .
دکتر فهیم زاد :در این بیمار تشخیص اول استئومیلیت بود و علی رغم بالا نبودن ای اس آر باید آن را در نظر بگیریم . در این بیمار مشکل از بالا شروع شده بود و تندرنس در دو سوم میانی استخوان بود . چون سفازولین داده بودند و MRSA   را پوشش نمیدهد قرارشد بیوپسی ندهیم و کلیندامایسین را داده  و پیگیری کنیم . تشخیص افتراقی ممکن است BCG باشد و یا حتی هیستیوسیتوز مطرح است   . اگر این بیمار خوب شود و درپیگیری علایمی نشان داد لازم است ارزیابی بیشتر انجام شود . CAMRSA بدلیل شدت بیماری درگیری مغز استخوان بیشتر مطرح است . در آرتریت سپتیک لازم است در خروج از بخش رادیوگرافی بگیریدتا درگیری استخوان شناسایی شود . گفته میشود در استئومیلیت 4 هفته بعد از درمان هم رادیوگرافی بگیرید . پس در آرتریت سپتیک هفته دوم و در استئومیلیت هفته چهارم پی گیری انجام میدهیم .
خانم دکتر مقدم در مورد فلبیت صحبت کردند .در فلبیت التهاب ورید سطحی بعلت عوامل مکانیکی و شیمیایی و سپتیک ایجاد میشود . پیش گیری از فلبیت لازم است . گذاشتن کاتتر داخل وریدی باعث عارضه در ناحیه انتیما میشود و در صورت عدم درمان باعث عفونت و ترومبوز میشود . کاتتر ها انواع دارند که بعضی محیطی و بعضی سانترال هستند که از محیط در دهلیز راست وارد میشود و هیکمن از طریق ورید ساب کلاوین به قلب میرود . پریفرال ها از پوست وارد براکیال میشوند . کنترل عفونت خیلی مهم است و مهمترین عامل آن شستشوی دست است و   درهنگام گذاشتن استفاده از گان و دستکش مهم است و باید از وسایل استریل استفاده کرد و تجهیزات پزشکی باید تمیز باشند و روش کار اسپتیک باشد . انتقال بصورت مستقیم و غیر مستقیم است . در روش مستقیم  انتقال از طریق کلونیزاسیون و مخاط است . در حالت غیر مستقیم از   Air BornوFomit و Droplet وvector born است . فلبیت مکانیکی حالتی است که نوک کانولا به محل ضربه میزند و باعث التهاب میشود پس کانولا باید کوچک باشد. در مورد درگیری کمیکال   اگر اسمولاریته مایع وارد شده به رگ بالاو ph پایین باشد باعث تخریب میشود . حداقل استفاده از آنتی بیوتیک لازم است . فلبیت التهابی به این صورت است که در تخریب ناحیه کلونیزاسیون باکتری را داریم و معمولا در هنگام کاتتر گذاری رعایت نشده و مواد آنتی سپتیک روی پوست استفاده نمیشود و اگر دفعات مصرف دارو  زیاد باشدآن احتمال بیشتر میشود .  عوارض در این بیماران سپتی سمی عفونی است . علایم هر کدام از انواع مشترک بوده بصورت اریتم و برآمدگی و تورم و سفتی و سختی و گرما و درد درهنگام تزریق دارو است و اگر از پمپ استفاده شود پمپ بسته میشود . ممکن است از محل ترشح داشته باشم . تب و ناپایداری علایم بالینی ممکن است بعلت فلبیت باشد . در گرید 1علامت فقط اریتم است و درگرید دو ادم ودرد اضافه شده و در گرید سه ورید گاهی قابل لمس است و گرید چهار برجستگی در دو سانتی طول محل و ترشح چرکی رخ میدهد . در گرید دو به بعد لازم است کانول خارج شود . برای کاهش حالت فلبیت لازم است در هنگام کاتتر گذاری مهارت داشته باشیم . ممکن است هپارین و کورتیکواسترئیید التهاب را کم کند و TPN احتمال فلبیت را افزایش میدهد. اگر التهاب باعث ترومبوز شود خطر دارد و Recurrent superficial thrombophlebitis داریم ودر این حالت اگر در محلی ضایعه ایجاد شود ممکن است در همان محل بارها تکرار شود .اگر عارضه دار شده باشد باید درمان شود. درمان اولیه بالا نگهداشتن عضو و استفاده از کرم یا ژل ضد التهاب و استفاده از داروهای ضد التهاب است . ترومبوفلبیت سطحی باعث ترومبوز میشود و معمولا درجاهایی است که ورید دیلاته باشد . این امر بیشتر دربزرسالان در ساق پا رخ   میدهد.   استفاده از OCP و ایستادن طولانی از ریسک فاکتورها است .علایم در این بیماران تورم و درد در ساق پا بوده و آنتـی بیوتیکها در درمان جای سوال دارند و معمولا استفاده نمیشود و   باید از آمبولی ریه جلوگیری شود . ممکن است در ناحیه تکرار شود. این پدیده التهابی است و عفونت نیست . درمان شامل آنالژزیک و آنتی کواگولان و لیزر درمانی است .   در بزرگسالان لازم است سونوگرافی داپلر انجام شود . بیماری بعدی سندرم لمیر است که  ترومبوفلبیت سپتیک با منشا ورید ژوگولار داخلی بوده درگیری ناحیه اوروفارنکس وعمق گردن است و فوزوباکتریوم نکروفوروم باعث میشود و با آمبولی های متعدد در ریه همراه است . اگر کشت نوک کاتتر انجام شود ،میکروارگانیسم  بالاتر و مساوی یک cfu نشانه کلونیزاسیون است . کالچر کمی( از نوک کاتتر) و نیمه کمی از( خود کاتتر)میباشد.
 

پیوست

پیوستاندازه
Office presentation icon elahe.ppt885.5 KB