سمینار پزشکان عمومی 94.10.19

طبقه‌بندی مطلب

متن

بروسلوزیس بیماری مشترک انسان و دام
دکتر فریبا شیروانی – دانشیار – عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
بروسلوزیس یک بیماری مشترک بین انسان وحیوان است این بیماری در کشور ایران آندمیک است و لذا شناسایی و  درمان آن از اهداف مهم وزرات بهداشت میباشد .این بیماری بیشتر در کشورهای مدیترانه ای مانند پرتقال ، یونان ، ایتالیا و اسپانیا شایع است . کشورهای خاورمیانه  مانند عربستان سعودی ، اسراییل ،عراق ، کویت و ایران و کشورهای آمریکای لاتین مانند آرژانتین ، پرو ، مکزیک از مناطق شایع نسبت به این بیماری میباشند . در بررسیی که در سال 1991 تا 2008 در ایران شده بود انسیدانس بیماری را در حد 43.2 در صد هزار مورد تخمین زده بودند . استانهای خراسان ،آذربایجان شرقی وغربی ، همدان ، لرستان ، فارس ، کرمتنشاه ، چارمحال بختیاری و مرکزی از استانهای شایع میباشند . میزان موارد گزارش سالیانه بیماری در آذربایجان شرقی بیش از 45000 مورد سالیانه بوده است . نزدیک به 7.4% از گاو های ایرانی با بروسلا آلوده میباشند . سالانه در سطح جهانی نیز بیش از 500000مورد از این بیماری گزارش میگردد. عامل ایجاد کننده آن یک کوکو  باسیل گرم منفی و هوازی میباشد که با جوشاندن و پاستوریزاسیون و نمک ها از بین میرود . گاو مهمترین منشاء عفونت بوده اما دیگر انواع حیوانات مانند گاومیش، شتر و گاو کوهاندار تبتی میتوانند از اهمیت محلی برخوردار باشند.در این نوشتار خلاصه ای از راهنمای کشوری مبارزه با بروسلوز چاپ مرکز مدیریت بیماریهای واگیردار خدمتتان ارائه میگردد. بروسلا دارای چند سروتیپ است که در انسان بیماریزا شناخته شده است 1- بروسلا ملی تنسیس  Brucella Melitensis ) که دارای 3 سروتایپ است . اکثر موارد عفونت بروسلا ملی تنسیس در ارتباط با تماس مستقیم و غیرمستقیم با گوسفند یا بز آلوده و یا فرآورده های آنها میباشد.دیگر انواع میزبانان منجمله گاو و شتر منابع قابل اهمیتی در برخی نواحی بوده اما ً احتمالا مسئول تعداد کمی از عفونتها میباشند. بر طبق تعداد موارد گزارش شده و همچنین در ارتباط با شدت بیماری، بروسلا ملی تنسیس مهمترین عامل بروسلوز انسان بوده، هرچند انتشار جغرافیایی آن محدودتر از بروسلا آبورتوس است. سروتایپ 1 بروسلا ملی تنسیس به عنوان تایپ بومی ایران شناخته شده است.  .بروسلا آبورتوس Brucella Abortus  دارای 7بیوتیپ است وبیوتایپ3 بروسلا آبورتوس به عنوان عامل بومی ایران شناخته شده است .گاهی موارد شیوع عفونت بروسلا آبورتوس در گله های گوسفند در نتیجه تماس با گاوهای آلوده اتفاق میافتد .بروسلا سوئیس Brucella Suis )دارای 5 بیوتایپ بوده عامل سقط جنین خوک است. عفونت بروسلا سوئیس انتشار جغرافیایی محدودتر از بروسلا آبورتوس یا بروسلا ملی تنسیس داشته و هر یک از بیوتایپهای آن خصوصیات ویژه ای دارند، اکثر عفونتهای انسانی منتقله از خوک به وسیله بیوتایپهای 1و3 بروسلا سوئیس اتفاق میافتد .بروسلا کنیس Brucella Canis  میزبان اختصاصی   سگ است و بیماریزایی کمی برای انسان دارد.   بررسیهای سرولوژی مؤید آن است که عفونتهای بدون علامت انسان در نواحی که بیماری در سگ شایع است، متداول میباشد میزبان اصلی بروسلا اوویس Brucella Ovis  گوسفند است و بیماریزایی آن برای انسان شناخته نشده است. بروسال نئوتومه Brucella neotoma درموش صحرایی و یک منطقه جغرافیایی در آمریکا شناسایی شده است.  بیماری از طریق مصرف مواد غذایی آلوده مانند پنیر تازه و سرشیر  منتقل میشود ولی گوشت و خون حیوانات نیز ممکن است حاوی بروسلا باشد . انتقال بروسلا از انسان به انسان خیلی نادر بوده ، واکسیناسیون و نمونه برداری از خون در گاو نیز منجر به ابتلا به بیماری در دامپزشکان شده است . تماس مستقیم از راه ملتحمه چشم و یا از طریق خراش ها و جراحات پوست و مواد دفعی یا بافتهای حیوانات آلوده و اشیای آغشته به ترشحات عفونی میتوانند بیماریزا باشند . در درجات دمای پایین، بروسلا قادر است برای مدت تا 10 هفته در خاک و تا 2.5 سال در کود مایع دوام یابد. در لاشه های منجمد، ارگانیسم تا چند سال زنده است.  رابطه مستقیمی بین شیوع بروسلوز حیوانات اهلی و بروز عفونت انسانی وجود دارد، در بررسیهای اپیدمیولوژیکی نشان داده شده که در این رابطه حداقل 3 فاکتور شامل روشهای پرورش دام،استانداردهای بهداشتی وعادات مصرف غذایی مؤثر میباشند. روشهای پرورش دام و بهداشت قابل اصلاح است ولی تغییرعادات مردم بویژه در ارتباط با تهیه و  مصرف مواد غذایی، مشکل میباشد.
وقتی که برخورد با منبع عفونت مستمر باشد، چه از راه نوشیدن شیرخام و یا تماس شغلی، تعیین زمان دقیق آلودگی و لذا دوره نهفتگی مشکل خواهد بود. اما در مواردی که عفونت بدنبال یک تماس مشخص باشد، دوره نهفتگی اغلب بین 1 تا 3 هفته میباشدو گاهی اوقات بین 6 تا 17 ماه نیز گزارش شده است.    بطورکلی بیماری به صورت حاد یا تدریجی (insidious) شروع شده و با تب مداوم یا منظم با دوره های متناوب، تعریق فراوان بخصوص در شب، خستگی، بی اشتهایی و کاهش وزن، سردرد، دردهای عضلانی و درد عمومی بدن تظاهر میکند. علایم  بیماری تا حد زیاد وابسته به نوع بروسلا بوده به اشکال حاد، تحت حاد، مزمن و موضعی بروز مینماید. در نوع حاد گرفتاری به صورت لرز ناگهانی، درد عمومی بدن بخصوص درد پشت بوده و عرق شدید رخ میدهد. بیمار اشتهای خود را از دست داده و از ضعف و سستی شکایت دارد. در نوع تحت حاداغلب اوقات حالت تبدار اولیه وجود نداشته و آغاز آن بی سروصدا میباشد ولی گاهی بدنبال مرحله تبدار حاد شروع میشود.   بیمار دچار ضعف و خستگی است.درنوع مزمن  علایم بعد از یک دوره تبدار برای سالها باقی میماند  .درنوع لوکالیزه یا موضعی  شایعترین اعضاء مبتلا شامل استخوانها، مفاصل، سیستم اعصاب مرکزی (CNS)، قلب، ریه، طحال، بیضه ها، کبد، کیسه صفرا، کلیه ها، پروستات و پوست میباشند. ممکن است عفونت موضعی بطور همزمان در چند محل نیز ایجاد شود، این شکل بیماری در اغلب موارد در ارتباط با نوع مزمن بیماری است، اگرچه به عنوان یکی از عوارض شکل حاد بیماری بدلیل بروسلا ملی تنسیس یا  سوئیس نیزمطرح است. شکلهای کلاسیک بیماری در کودکان ممکن است بطور واضح قابل افتراق نباشد ولی وجود خستگی و بی اشتهایی مزمن و تب و عرق شبانه و کاهش وزن و دردهای استخوانی عضلانی و درد در ناحیه مفصل ساکروایلیاک و هپاتواسپانومگالی دیده میشودو تریاد تب ، آرتریت و یا آرترالژی و هپاتواسپنلومگالی در تشخیص این بیماران در نظر گرفته میشود. تشخیص بیماری :الف-تشخیص طلایی این بیماری با کشت مثبت امکان پذیر است ولی موارد مثبت کشت همیشه بدست نمیاید لذا از تستهای آزمایشگاهی سرولوژیک در تشخیص کمک میگیریم ب-( تیتر آگلوتیناسیون بروسلا)STAT بیشتر یا مساوی 1/80   یا آزمایش سروآگلوتیناسیون در یک یا چند نمونه از سرمی که بعد از شروع علایم تهیه شده باشد، یا افزایش چهار برابر و یا بیشتر تیتر آگلوتیناسیون بروسلا به فاصله 2 هفته بعد از آزمایش اولیه؛ ج-  آزمایش ME 2 بیشتر از 1/40 د- ( آزمایش کومبس رایت )Coombs Wright( با فاصله 3 ً رقت بالاتر از رایت انجام شده )معمولا ایـن مرحله در نمونه های با رایت ضعیف و منفی بیشترین ارزش را دارد.تصمیم گیری در مورد درمان بیمار با نتیجه تیترکومبس رایت و بررسی علایم بالینی و اپیدمیولوژیک به عهده پزشک می باشد . موارد  الف، ج و د  به عنوان معیارهای تشخیص قطعی بیماری تلقی میگردد. به منظور یکنواخت کردن نحوه تشخیص آزمایشگاهی در مراکز بهداشتی درمانی، آزمایشگاههای دولتی و خصوصی در سراسر کشور روشهای آزمایشگاهی زیر بدین ترتیب توصیه میشود:   پس از شک بالینی  درخواست تیوبآگلوتیناسیون تست  S.T.A.T  و سرم آگلوتیناسیون تست  S.A.T ً بر روی نمونه سرم بیمار با عنوانWright. T     ، توصیه میگردد و در اینصورت نیازی به آزمایش رزبنگال نمیباشد. براساس نتایج آزمایش رایت لوله ای تصمیمات ذیل اتخاذ میگردد: 1ـ تیتر رایت مساوی یا بیشتر از یک هشتادم معرف    وجود بیماری حاد ، وجود بیماری مزمن و مثبت کاذب ناشی از واکنش متقاطع بین بروسالها و سایر ارگانیسمها مثـل بعضی از جنسهای اشریشیا، سالمونلا، پاستورلا، یرسینیا، ویبریوکلرا و کمپیلوباکتراست . به منظور تفکیک سه حالت فوق از آزمایش  2ME  یا دومرکاپتواتانول  استفاده میشود .آزمایش 2ME با تیتر مساوی و بیشتر از یک چهلم معرف بیماری فعال بوده و نیاز بـه درمان دارویی دارد.   آزمایش 2ME با تیتر کمتر از  یک چهلم ً معمولا بیماری فعال نیست. تیتر رایت کمتر از یک هشتادم معرف حالات زیر است1-عدم وجود بیماری 2- احتمال وجد آنتی بادیهای بلوکان که در این صورت بایستی آزمایش تیترکومبسرایت Coombs Wright  انجام گیرد.( تیتر کومبس رایت با رقت 3 برابر بالاتر از رایت به عنوان بیماری فعال تلقی میگردد.   تیتر کومبس رایت با رقت کمتر از 3 ً برابر رایت معموال بیماری فعال نیست. )در مناطقی که امکان آزمایش کومبس رایت وجود ندارد میتوان از دو آزمایش متوالی رایت با فاصله دو هفته بعد از آزمایش اولیه استفاده کرد که درصورت افزایش چهار برابر و یا بیشتر تیتر آگلوتیناسیون بروسلا، بیماری فعال و باید تحت درمان قرارگیرد.  روشهای تشخیص بیماری   که   ذکرشد در مناطق شهری میتواند مورد استفاده داشته باشد ولی در جامعه روستایی یا در مشاغل دامپزشکی، دامداری، قصابی و... که احتمال تماس با آنتی ژن بروسلا در آنها زیاد میباشد،با نگاه به بیماری به عنوان یک بیماری شغلی ، بطور قاطع نمیتوان تیتر عنوان شده را مطرح نمود، لذا با توجه به وجود عوامل اپیدمیولوژیکی، علایم بالینی همراه با معیارهای آزمایشگاهی، پزشک تصمیم گیرنده نهایی برای درمان بیماران خواهد بود. در تشخیص بروسلوز انسان، در نظرگرفتن توأم اطلاعات اپیدمیولوژیکی، بالینی و آزمایشگاهی ضروری است. از آنجایی که جداسازی بروسلا از بافتها دلیل قطعی عفونت در بدن میباشد، در حد امکان کشت خون، مغز استخوان یا دیگر نسوج بایستی انجام شود. درصورت نتیجه منفی کشت، تیتر مثبت آزمایش STAT در بیماری تبدار حاد شاهد قوی برای تشخیص مثبت خواهد بود. از آزمایش رزبنگال میتوان به عنوان روش پشتیبانی مقدماتی، بویژه در نواحی آندمیک استفاده نمود، اما خواه مثبت خواه منفی نتایج بایستی بوسیله آزمایشهای دیگر تأیید شود. در بیماران مظنون به بروسلوز با کشت منفی و تیترهای ضعیف آزمایش STAT میتوان آزمایشهای کومبس و CF  ثبوت مکمل  یا ELISA انجام داد،   ولی آزمایش ELISA که در برخی آزمایشگاههای تشخیص طبی استفاده میشود هنوز بخوبی استاندارد نشده . بنابراین میتوان سه تعریف طبقه بندی شده بر اساس نوع بیماری شامل مظنون، محتمل و قطعی مطرح نمود.در مورد مظنون  وجود علایم کلینیکی سازگار با بیماری تب مالت همراه با ارتباط اپیدمیولوژیک با موارد حیوان مشکوک یا قطعی مبتلا به بروسلوز یا فرآوردههای آلوده حیوانی مورد نظر است؛  مورد محتمل، مورد مظنونی است که آزمایش رایت آن دارای تیتر مساوی یا بیشتر از 1/80 باشد؛ مورد قطعی، مورد مظنون یا محتملی است که با معیار تشخیصهای قطعی آزمایشگاهی همراه باشد .درمان:در کودکان باموارد کلاسیک و غیر کمپلیکه بیماری از  ریفامپیسین به مقدار 20ـ10 میلیگرم بازاء هر کیلوگرم وزن بدن (در هر قطره ریفامپیسین اطفال 5 میلیگرم ماده مؤثر موجود است) صبح ناشتا باضافه کوتریموکسازول به مقدار 8 میلیگرم تریمتوپریم برای هر کیلوگرم  ویاً ترکیب کوتریموکسازول جنتامایسین  استفاده میشود  به مدت هشت هفته سودبرد.