جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 95/2/18 معرفی بیمار با تب طولانی و نوتروپنی

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه در مورخ 95.2.18 با حضور استاد کریمی ، دکتر ارمین ، دکتر قنایی ، دکتر فهیم زاد ، کتر شیروانی ، دکتر پورمشتاق ، دکتر رفیعی طباطبایی ، دکتر چاووش زاده ، دکتر بابایی برگزار شد.
بیمار پسر 5 ساله ای است که در 1سالگی با تشخیص نقص ایمنی  و  congenital neutropenia تحت بررسی های فراوان و درمان با IVIG و GCSF بوده.از 1 هفته قبل از بستری تبدار شده وبا آزمایش همراه به صورت : WBC : 600   : N   0% :Hb   10.7: PLT , 88000: ESR , 115 : CRP , 3+ در اتاق ایزوله در بخش عفونی بستری شد.  بیمارفرزند سوم  از  مادر
 G3P3A0حاصل C/S   ترم  با وزن بدو تولد : 3100 gr ووزن فعلی : 14 Kg    بودسابقه مکونیوم آسپیریشن، آسفیکسی ، بستری در NICU را ندارد. واکسیناسیون:  طبق پروتکل کشوری تا پایان 1 سالگی انجام شده  Development   نرمال در 1 سالگی به دنبال تزریق واکسن تبدارشده و گاستروانتریت نیز داشته که 12 روز در میانه بستری شده با تشخیص تب و نوتروپنی به مرکز طبی اعزام شده، 12 روز در بخش عفونی بستری شده. BMA : Is not diagnostic for specific disease.5 سی سی خون از والدین کودک با توجه به منسوب درجه 1 بودن در زمان ترخیص گرفته شده و نتیجه ای گزارش نشده. 2 روز پس از ترخیص از مرکز طبی مجددا به علت تب و نوتروپنی در تبریز بستری شده
CD3 : 18%   CD4 : 9%   CD8: 4%   CD19:35%   CD16 : 40%
 
BMA : T cell deficiency ,Myeloid: active + megaloblastoid maturation arrest ) ( Erythroid : hemophagocytosis ).  
وبا تشخیص عفونهای مکرر و لکونوتروپنی شدید جهت رد سندرم هموفاگوسیتیک و نقص ایمنی T cell   مرخص شده و توصیه به تزریق ماهانه IVIG   و GCSFشده است. در 3 سالگی با اصرار مادر برای تشخیص بیماری کودک به درمانگاه نقص ایمنی در مرکز طبی مراجعه و آزمایشات تکمیلی ارسال میشود. تعداد گلبول سفید در آن زمان 199 با پلی 24 درصد و لنف 38 درصد بود و هموگلوبین   11.5 و پلاکت 421000داشت و تیتر انتی A برابر یک چهارم و انتی B یک چهارم و IgG 566وIgA41وIgM 33 و IgE 112 داشت.در فلوسیتومتری انجام شده CD3= 71.5 – CD4=28.4-CD8=37.6- CD4/CD8= 0.8- CD16=14.5-CD19=5.9-CD56=13.7 بود. فردای روز انجام آزمایشات کودک با تب و هماچوری و ژنژیویت به مدت 5 هفته در بیمارستان مرکز طبی بستری شده.به علت لیز خون و کومبس مثبت 9 بار تزریق خون داشته.همچنین 30 گرم IVIG  و GCSF  دریافت کرده.2بار BMA انجام شده مغز استخوان کم سلول و هیپوپلازی اریترویید با تغییرات خفیف مگالوبلاستیک داشت . بیمار از سه و نیم سالگی حال خوبی داشته و گاهی در تبریز IVIG در یافت میکرده است .بیمار به شیر گاو و تخم مرغ ومروپنم و وانکومایسین حساسیت داشت .بیمار هوشیار و ارام است . فشارخون 100/60 و تعداد ضربان 98 و تعداد تنفس 26 بوده و تب 38 درجه داشت. پوست: اریتم اطراف چشم و لاله گوش دارد.اگزما در زیر بغل، بر روی ASIS و زیر زانوی چپ دارد. چشم: حرکت چشمها طبیعی است.مردمکها NL size & reactive to light است. دوبینی و نیستاگموس ندارد. گوش: کانال گوش WAXY است. بینی، دهان، گلو ، گردن : ژنژیویت دارد و اکثر دندانها پوسیدگی دارد. غدد لنفاوی : لنفادنوپاتی ندارد. قلب S1,S2  سمع شد و سوفلی شنیده نشد. ریه  clear است شکم: نرم، دیستانسیون و ارگانومگالی ندارد .درمعاینات عصبی  Tone ا ندامهای فوقانی و تحتانی سمت راست و چپ نرمال است.FORCE اندام های فوقانی و تحتانی چپ و راست نرمال است و رفلکسهای وتری نرمال است و رفلکی بابنسکی منفی است . در CBC تعداد گلبولهای سفید 500 است و نوتروفیل و لنفوسیت قابل diff ندارد . هموگلوبین 9.4 و پلاکت 78000 است ESR47,CRP42 است SCOT35,SGPT 27 ,ALK PHOS 135 , LDH 321 , CPK 32 است و رتیکولوسیت 0.2% و کومبس مستقیم منفی است . در مشاوره چشم درماتیت اطراف چشم الرژیک ذکر شده مشاوره ایمونولوژی  : علاوه بر نوتروپنی مادرزادی نقایص ایمنی اولیه نیز مطرح شده. CDمارکرها و Ig ها درخواست شده.توصیه به تزریق IVIG هر 3 هفته و GCSF شده.برای تایید تشخیص پیگیری آزمایشات ژنتیک صورت خواهد گرفت.
مشاوره دندانپزشکی : مصرف دهانشویه + تحت بیهوشی دندانهای خراب ترمیم گردد. مشاوره روماتولوژی : بررسی های تشخیصی نقص ایمنی و بررسی از نظر بیماریهای التهابی بافت همبند توصیه شده. بررسی Elane gene mutation & Elastase مشاوره قلب و اکو : نرمال و مشاوره پوست درماتیت آلرژیک مطرح گردید . در مشاوره هماتولوژی HLA typing خواهر و برادر ها پیشنهاد شد و مغز استخوان کم سلول بوده ولی بدخیمی دیده نشد و بیوسی مغز استخوان نورموسلولار همراه با کاهش نوتروفیلها بود . اسید اوریک 1.9 و تری گلیسرید 192 و کلسترول 159 و البومین 2.8و2.9و3.2 است و توتال پروتیین 3.9 .4.6 . 3.9 گزارش شده و فریتین بیش از 800 و T4 9.1,T3 1.6,TSH 0.6  بود و در لام خون محیطی بورلیا و مالاریا دیده نشد و آنتی A  ½ و آنتی B ¼ بود و رایت و 2M3 منفی و آنتی بادیهای سالمونلا پاراتیفی OD , OH  منفی بود و آنتی تتانوس IgG 0.7 و آنتی دیفتری IgG  0.15 بود. میزان IgG 504 و IgM9 وIgA8 وIgE4 بود و آزمایش مدفوع و ادرار نرمال و کشت ادرار منفی بود و CMV IgG نرمال و CMV IgM 0.2 بود EBV PCR   منفی و CMV PCR و Parvovirus PCR  منفی بود . در سونوگرافی شکم سنگ کیسه صفرا به ابعاد 4*4 دیده شد و CT اسپیرال شکم و لگن بدون تزریق اندازه کبد را کمی بیش از نرمال ذکر نمود و تیموس برای سن کوچک بود و در سینوس ضخیم شدن سینوس اسفنویید و اتمویید دو طرفه و ماگزیلاری دیده شد و سینوزیت حاد مطرح شد . bone survey  نرمال و MRI مغز با و بدون کنتراست احتمال بیماری نورودژنراتیو را مطرح نمودبیمار تحت درمان با Tazocine   + Ciprofloxacine  از 19/ 1 / 95 قرار گرفت. ( 18 روز ) سپس وریکونازول اضافه  شد. از 23 / 1 / 95 آمفوتریسین  ( 14 روز )اضافه شدولی در حال حاضر آنتی بیوتیک دریافت نمیکند.
 
  بطور خلاصه:             
بیمار کودک 5 ساله ای بودکه از نظر تکاملی نرمال بود و بیمار گاستروآنتریت داشت و 12 روز بستری بود و سپس در مرکز طبی بستری شد و 5 سی سی خون از والدین هم در زمان تشخیص گرقته شد و ایشان دو روز بعد از تشخیص بعلت تب در تبریز بستری شد و تی سل دفی شنسی و رد سندرم هموفاگوسی تیک برایش در نظر گرفته میشود و IVIG  و GCSF میگیرد . بیمار در سه سالگی در مرکز طبی تحت بررسی میگیرد و آنتی بادی ها از همه گروهها پایین  بودو سی دی ها بررسی شد . فردای آن روز با تب و هماچوری وژنژویت بستری میشود و لیز پیدا میکند و IVIG  دریافت میکند و تا 5 سال وضع بدی نداشت . آلرژی به شیر گاو تخم مرغ و وانکومایسین و مروپنم و پدر و مادر منسوب درجه یک بودند. فشار 100/60 و حرار ت 38 داشت . اریتم اطراف چشم و اگزما در سطح پوست دارد . حرکات چشمها طبیعی بود و در معاینه دهان ژنژویت دارد . لنفادنوپاتی نداشت . بررسی انجام شده نشان داد که گلبول سفید 500 و ESR 47 و CRP 42 داشت . SGOT,PT  نرمال و کومبس منفی و الرژی پری اربیتال داشت . در مشاوره ایمونولوژِی توصیه بر IVIG هر سه هفته و GCSF درخواست شد . قرار شد الاستاز 2 چک شود و در مشاوره هماتولوژِک HLA typing  و مغز استخوان شد و دیس هماتوپوئزیس و کاهش رده نوتروفیل داشت . فریتین 800 داشت . رایت و 2me منفی . انتی تتانوس و آنتی دیفتری پایین بود و کشت ادرار منفی بود و چندین نوبت خون گرفته بود. سونوگرافی  شکم و لگن سنگ میسه صفرارا با یک سنگ 4 میلی متری توصیف نمود . سی تی اسپیرال ریه و توراکس شد که تیموس داشت و در ام ار ای بیماری نورودژنراتیو بعنوان تشخیص مطرح شد . بیمار تحت درمان تازوسین و وریکونازول قرار گرفت .
دکتر شمسیان :بیمار پسر 5 ساله که با تب و نوتروپنی آمده بود و بیمار در CBC انمی و پلاکت در حد 81000داشت .هر سه رده پایین بود . این کودک مدت  5/1 ماه است هرروز تب دارد .مشکلات از یک سالگی شروع شده و پدر و مادر با هم فامیل درجه یک بصورت پسر عمه دختر دایی بعد از 4 تا دختر بوده و ژنژویت مکرر و ضایعات جلدی بصورت اگزما داشته و دو روز بعد از یک سالگی دچار هماچوری بوده است . در اطراف چشم ضایعات هیپوپیگمانته در مناطق مختلف پوست داشت . بجز آن ژنژویت و پوسیدگی متعدد دندانی داشت و ارگانومگالی و لنفادنوپاتی نداشت و در آزمایشات نوتوروپنی داشت و ایمونوگلوبولین ها در همه رده ها پایین بود . CD4, 19, 20 نسبت به نرمال پایین بود ونسبت CD4/CD8 بسیار پایین و تستهای کبدی نرمال و فریتین بالا و کلسترول و تری گلیسرید بالا نبود و ارگانومگالی و لنفاندوپاتی نداشت . در رادیوگرافی پان سینوزیت و ماستوئیدیت داشت . بیمار کماکان تب داشت . بیمار چندین بار مغز استخوان شد که بصورت هیپوسلولار خفیف تا متوسط بوده و در بیوپسی هم سلولها نرمال بود و maturation arrest  داشت و رتیک پایین داشت . وجودنوتروپنی از یک سالگی  عفونتهای قبلی احتمال یک بیمار ی مادزادی را نشا ن میدهد و این نوتروپنی پایدار بوده و ژنژواستوماتیت نشان میدهد که درگیری مخاط را بعلت نوتروپنی طولانی داشته . در این بیمار چگونه باید شروع کرد . باتوجه به کم شدن تعداد نوتروفیل ها اگر کمتر از 500 باشد در حد شدید است و در این بیمار شدید بود . در این بیماران در ابتدا باید دید که آیا درگیری در مغز استخوان است و یا در محیط  که ممکن است بعلت اتوآنتی بادی باشد .ممکن است آنتی بادی اولیه باشد و یا ثانویه باشد که مثال آن را میتوان در بیماری SLEویا ایزووالوایمونیزاسیون بیان نمود . نوتروپنی هم میتواند مادرزادی  و  اکتسابی باشد.  نوع مادرزادی در سندرم کاسلمن است و در این حالت بیمار میتواند عفونتهای مکرر داشته باشد . نوتروپنی ثانویه در عفونتها است مانند لیشانیوز و بعضی از بیماریهای انفیلتراتیو مثل لوسمی .  این بیمار در کدام گروه ست ؟ این بیمار مشکلات ایمونولوژیک و نوتروپنی مادرزادی داشته است . این بیمار داشت آنتی بیوتیک و آنتی فونگال میگرفت و سه هفته درمان گرفت ولی بنظر میرسید آنتی بیوتیک کمکی به وضعیت بیمار نمیکرد لذا یک هفته است که بیمار  آنتی بیوتیک نمیگیرد . بیمار پسر است و علایم بیمار از یک سالگی بعد از واکسن رخ داده و لکوپنی و نوتروپنی داشته و سابقه پنومونی داشته و کومبس قبلی مثبت بوده و بعضی جاها پان سیتوپنی داشت . لکه های هیپوپیگمانته در بیمار درتی پیک فانکونی نبود . ضایعات اریتماتو در پوست دارد .بیمار لکوپنی و نوتروپنی داشته . مکانیسم ها ی موثر در این عدیده است . اگر تولید مشکل دارد مسئله این است که آیا مشکل داخلی یا خارجی است . در این بیمار در رادیوگرفی تیموس کوچک دارد . چه مواردی میتواند در این بیمار تظاهرات را توجیه کند . در مغز استخوان رده های سلولی کاهش داشت . اما بیوپسی در گزارش سلولها نرمال بود و فقط maturation arrest را در رده های بالا داریم . رتیک پایین میتواند بعلت آنتی بادی باشد . میتوان درا نتقال خون مثبت شدن تست کومبس مستقیم و غیر مسقیم راداشت . در این بیماران در صورت وجود سیتوپنی در گروه نقص ایمنی اولیه ممکن است CID و یا ویسکوت الدریچ باشدبخصوص که در کنار لکوپنی و ترومبوسیتوپنی ،اگزما وجوددارد .این گروه اشکال در رها شدن نوتروفیل را در مغز استخوان دارند . افراد مبتلا به نقص ایمنی میتوانند اختلال در تولید آنتی بادی ها  بصورت CVID داشته باشد . ALPS در این بیمار مطرح نیست چون ارگانومگالی و ادنوپاتی را ندارد .ممکن است حتی دراین بیماران   تشخیص EVANS را مطرح کرد. این بیماران بعدها دچار آنمی همولیتیک و لنفادنوپاتی و ارگانومگالی میشوند . اگر تب مداوم باشد احتمال HLH را مطرح میکند ولی این بیمارنمیتواند در گروه مادرزادی باشد .نوعی  نقص تی سل بنام IL2 inducible T cell kinase deficiency میتواند چنین علایمی داشته باشد .  دیس کراتوزیس کانژنیتا یک تشخیص احتمالی دیگر است . در این بیمار congenital hair hypocellularity  مطرح است .  myelodysplastic syndrom گاهی در بچه ها هست ولی در سنین بالاتربیشتر دیده میشود . این بیماران بعد از مدتی دچاربدخیمی میشوند . PNH  در این بیماران مطرح نیست . در این بیمار که مشکل از یک سالگی است در گروه extrinsic  بیماری ویروسی و داروها بررسی شده و پاروویروس و ای بی وی و سی ام وی بررسی شده . در گروه تغذیه وماراسموس و کمبود مس و اسید فولیک وجود دارد .ضمنا برای بیمار WHIM  هم مطرح است که شامل  Wart Hypogamaglobulinemia  Immundeficiency and Mylokathexisمیباشد این بیمار یک نقص ایمنی بنظر میرسد که بعلت آنتی بادی ایجاد میشود .
دکتر چاوش زاده گفتند  که چون مشکل بیمار از یک سالگی شروع شده انرابعنوان ثانویه میگیریم زیرا بیمار ژنژویت بارز دارد که علامت مهمی از نوتروپنی میباشد . این بیمار مدتها IVIGگرفته و بعدا دچار پان سیتوپنی شده . این بیماران ممکن است همراه با مشکلات قلبی و اسکلتی باشند . معیارهای رشد لازم است بررسی شود .g6pct     نقص ژنتیک همراه با مشکلات قلبی است . اختلالات مغزی در اختلال یکی از ژنها بنام HAX1 است که همراه مشکلات نورولوژیک میباشد .البی نیسم هم باید بررسی شود . سندرم بارت و کوهن را بصورت همراهی کاردیومیوپاتی و مشکلات کلیوی  داریم .   HAX1همراه با هیپوگاماگلوبولینمی  نیست . شاید انواعی باشد که همراه نقص ایمنی است . در بیماران CVID هیپوگاماگلوبولینمی داریم و نوتروپنی ها و ترومبوسیتوپنی ایمیون داریم   ولی این بیماران به شدت نوتروپنی ندارند . یکی از انواعی که درگیری همراه دارد CD40def مطرح میشود ولی در این بیمار IgM پایین است .IPEX و موارد مشابه ممکن است باشد. این بیماران ایمیمون دیس رگولاسیون و هیپوگاماگلوبولینمی و ضایعات جلدی دارند و دیابت و مشکلات GIدارند . این موارد بیشتر در گروه غدد بررسی میشوند . این بیمارمشکلات T cell ندارد ولی ضایعات قارچی داخل دهانی دارند . یکی از ژنهای جدید IRDA def  بصورت CVIDو درگیری گوارشی است . سندرم دانکن هم ممکن است و در نوع WHIMوارتها میتواند تخریبی باشدو در مغز استخوان تجمع نوتروقیل داریم .دراختلال  GFI1 گروه B و T و ایمونوگلوبینها کم است وبیماران نوتروپنی دارند .
دکتر مصداقی نیا گفتند که در خون محیطی این بیمار NK بالا دارد و بعلت بالا رفتن NK سی دی 8 بالا نشان داده میشود . سی دی سل 100 پایین است. با تعدادکم قابل تفسیر نیست و نشانه درگیری CID  است . اگر ای جی ام نرمال بود خیلی با مریض مطابق بود .در CVIDنوتروپنی  که بواسطه اختلال در سیستم ایمنی است رخ میدهد . در این بیمار نمیتواند نوتروپنی اولیه به تنهایی باشد و مجموعه این یک نوتروپنی همراه نقص T و B است ولی در گروه SCID نیست . بلکه در گروه CID  است . ADA را باید بررسی کنیم .
دکتر کریمی : در این بیمار نقص ایمنی به بحث اتوایمیون مطرح است . CVID  یکی از تشخیص هاست . اولین تشخیص افتراقی بحث بیماری اتوایمیون در زمینه تشدید پان سیتوپنی است . آیا گلومرولونفریت و یا اوییت و یا درماتومیوزیت دارد که نبوده . ایا پان سیتوپنی تشدید یافته است و یا اولیه است . اگر بیمار درماتیت دارد و ایا ممکن است درماتومیوزیت را برای وی مطرح کرد . تب دراین بیمار ادامه دارد آیا ممکن است پیوند لازم باشد ؟ در این بیمار کی میتوانیم کورتیکواسترویید وتاکرولیموس شروع کنیم . کومبس در سازمان انتقال خون لازم است چک شود و بررسی از نظر بیماریهای کلاژن واسکولار لازم است . وضعیت پوست وی شبیه درماتومیوزیت است . در حال حاضر وضعیت بصورت اریتما است ولی اگزما نمیباشد .تشخیص های افتراقی در این بیماران بصورت بررسی دو گروه است . تشخیص این بیمار بدلیل همراهی تب مشکل ساز است . نمیتوان از ابتدا گفت که تشخیص چیست و 25 درصد آنان بدون تشخیص میمانند .در گروه هومورال مثل CVID و SCID نیست و گروههای دیگر combined  است که بصورت T-,B- است . و بیمار شدیدا به Hyper IgM syn میخورد . این بیمار در حال دریافت Gcsf و IVIG است . برای مسایل عفونی همه آزمایشات را فرستاده اند .  برای بیمارنقص ایمنی مطرح است و  نوتروپنی شدید دارد و تب میکند . درست است که دسترسی پیدا نکرده ایم و کشت مثبت بدست نیاورده ایم ،ایا میتوانیم انتی بیوتیک را ادامه ندهیم .در این بیمار بعد از سه هفته از شروع آنتی بیوتیک یک بررسی مجدد انجام شد که مثلا از نظر درگیری سلی بود . چارت تب بیمار بصورت Hecticاست لذا ممکن است بیماری کلاژن واسکولار  و یا آبسه باشد . این بیمار از نظر SIRS مرتب دارد چک میشود . در این بیمار حال عمومی تغییری نمیکند . در این بیمار تغییر رادیوگرافی ریه و اکوکردیوگرافی انجام شد . دراین بیمار دریافت ریتوکسیمب اگر شروع شود لازم است آنتی بیوتیک داده شود . انجام بررسی مجدد از نظر درگیری باکتریال به جایی نمیرسد و ممکن است این تب بعلت درگیری اتوایمیون باشد . در بیماری که نمیدانیم نقص ایمنی چیست نمیتوان از ریتوکسیمب استفاده کرد . ریتوکسیمب تی سل ها را غیر فعال میکند . ایا انجام ناپروکسان تست در این بیمار کمک میکند? . این بیمار سی تی شکم و لگن شده . اگر اسکن استخوان بشود افزایش برداشت را نشان میدهد که این امر در bone survey ممکن است خود را نشان دهد . در این افراد سر نخ هایی از بدخیمی ممکن است نشان داده شود . تکرار فلوسیتومتری کمک نمیکند ، بیوپسی ضایعه پوست میتواند انجام شود . پلی کیودرما با نوتروپنی یک مشکل ژنتیک است . در این بیمار ACE هم انجا شدو آنتی فسفولیپید هم فرستاده شد .
 

پیوست

پیوستاندازه
Image icon 1.jpg14.24 KB
Image icon 2.jpg11.29 KB
Image icon 3.jpg6.11 KB
Image icon 4.jpg34.42 KB
Image icon A.jpg37.67 KB
Image icon B.jpg188.41 KB
Image icon C.jpg38.27 KB
Image icon D.jpg106.06 KB
Image icon E.jpg20.59 KB
Image icon F.jpg19.25 KB