جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 95/4/26 معرفی بیمار با عفونت cmv و نقص ایمنی

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه در مورخ 26/4/95 با حضور دکتر کریمی و طباطبایی و فهیم زاد وآرمین و شیوا و قنایی و پورمشتاق و شیروانی و همکاران محترم بخش ایمونولوژیِ برگزار شد
در ابتدا دکتر سخاوی در مورد درمان و علایم عفونت cmv در کودکان دچار نقص ایمنی صحبت کردند .
عفونت CMV درغدد لنفاوی در بدن درمناطق مختلف ، در گیری ایجاد میکند . سیتومگالوویروس شباهت با هرپس 6 و 7 دارد . عفونتCMV  در صورت وجود بیماری  بایدعلاوه بر عفونت علایم هم داشته باشد که همراه با وجود ویروس باشد .با ورود ویروس در بدن یک عفونت نهفته در بدن میماند . بین 60 تا 80 درصد مردم دنیا بصورت latent مبتلا به عفونت میشوند . ویروس از طریق بزاق و خون و پیوند و سیمن و بزاق منتقل میشود . اکثر افراد در زندگی سابقه مواجهه ار دارند . در صورت ضعف سیستم ایمنی علایم را میبینیم که بر اساس شدت نقص سیستم علایم ظاهر میشود . علایم میتواند شبیه مونونوکئوز عفونی  که با تب و اسهال و پنومونی و غیره است میباشد و در صورت نوع مادرزادی بصورت راش و اسپلنومگالی و زردی و پنومونی وتشنج است . بزرگی غدد لنفاوی در صورت عفونت مهمترین ریسک فاکتور مشکل زمینه ای است . هر نوع پیوند باشد و یا مصرف داروهای ایمونوساپرسیو و کانسر و کموتراپی و یا تزریق مکرر خون و دیالیز مکرر و مصرف استرویید مزمن با هر دوز و اعتیاد به الکل و کواشیورکوربعنوان ریسک فاکتور است . دیدن ریسک فاکتور ها معنی اش این است که این افراد در ریسک بیشتری از این بیماری هستند . علایم و نشانه ها در هر منطقه ای از بدن میتواند لنفادنوپاتی باشد ولی در سرو گردن بیشتر است . برای تشخیص شرح حال و معاینه بالینی لازم است و میتوانیم سرولوژی و تستهای عملکرد کبد و کشت مدفوع و بررسی مدفوع برای رد موارد دیگر و بیوپسی بافتی میباشد .لازم نیست در مرحله اول بیوپسی بگیریم و تکنیک رنگ آمیزی ایمونوهیستوکمیستری میتواند نشان دهد .  میتوان  نمونه   fine needle aspiration  و    core biopsy and open biopsy     گرفت . درمان تغذیه ای مناسب و در موارد ضعف سیستم ایمنی اگر HIVنباشد گان سیکلوویر است ولی در ایدز خود بیماری را درمان میکنیم . در تشخیص از سرولوژی و آنتی ژن pp65  و پی سی ار کمی وکیفی استفاده میشود . تستهای آنتی ژنی در پلاسما و خون کامل انجام میشود . در فاز اولیه لود ویروس و سیر کمی ویروس در طول زمان کمک میکند . چویس در درمان پیپی65 و پی سی ار کمی است . پی سی ار بهتر است لود ویروسی اولیه با پ سی ار انجام میشود . در موارد بیماری علامت دار نسبت به بدون علامت لود ویروس بیشتر است . کات اف بین 2000 تا 5000 کپی در سی سی پلاسما است و بیش از 20000بسمت بیماری میرویم . به تنهایی سطح لود ارزش ندارد چون ریت افزایش لود را در نظر بگیریم بهتر است . سرولوژی در موارد عدم نقص ایمنی کمک میکند . افزایش چهار برابر در ای جی جی چند هفته طول میکشد و ای جی ام هم چند هفته بالا میماند . بیماری invasive در بافت انکلوزیون ویروس در بافت است و یا رنگ آمیزی اختصاصی ویروس مثبت مهم است . ممکن است کشت با ادرار و مدفوع و خون الوده شود . بنابراین هیستوپاتولوژی بافتی بهتر کمک میکند . درست است که از تشخیص بافتی کمک میگیریم ولی پی سی ار سرم و خون کامل هم داشته باشیم علاوه بر بافت چون باید بصورت base سطح را داشته باشیم . کشت ادرار بچز موارد مادرزادی ارزش ندارد . یک بار پی سی ار و خون کامل منفی برای رد کردن بیماری رد کننده نیست . در افراد با نقس ایمنی این عفونت دوباره فعال میشود . در موارد پیوند اگر هر دو دهنده و گیرنده مثبت باشند سوپر انفکسیون و در هر دو منفی در ریسک عفونت بالاست. اختلال در signaling pathway  با دربیماری با لنفوم بورکیت پیوند مغز استخوان شد و بدنبال ان بزرگ شدن غدد لنفاوی داشت . اگر این غدد تا یک سال بعد از پیوند بزرگ شوند خودشان تا یک سال کوچک شده و نیاز به درمان ندارد
سپس دکتر قائمی فلوی ایمونولوژی در مورد مقاومت میزبان در مقابل بیماری صحبت کردند .
بیماری سی ام وی در سه مورد لتال هستند دفاع با مکانیزم های مختلفی است . برای ویروس یک ایمنی innate  داریم که ویروس در ابتدا توسط tool like receptor  شناسایی میشوند . ایمنی ذاتی باعث فعال شدن NK هابخصوص هستند . رسپتورها در شناسایی ویروس ترانس مامبران تول لایک و انواع دیگر رسپتورهاداخل سیتوپلاسم هستند . ویروس پس از اتصال به غشا وارد سیتوپلاسم و هسته میشود . تول لایک رسپور بی در شناسایی سی ام وی اختصاصی است . در موارد احتمال اختلال در تول لایک رسپتورها امکانات برای شناسایی انها را نداریم و ارزیابی ژنتیک میکنیم . اگر فردی فقط با یک لاین مشکل دارد لازم است ازمایشگاه را گاید نماییم . ایمنی اداپتیو دو دسته کلی شامل دو گروه هومورال و سلولی دارند . تی سل ها در سیتوتوکسی سیتی سلولهای الوده عمل میکنند . در ایمنی اختصاصی شناسایی با تول لایک است و بعد ازاد شدن فاکتورهای التهابی رخ میدهد . پاسخهای ایمنی اکتسابی در مقابل سی ام وی وسیع است و ده درصد سلولهای مموری تی سل در بدن اختصاصی برای سی ام وی هستند . در مواجهه با عفونت شدید در افراد مبتلا به نقص شامل SCIDهر نوع نقص اینی سلولی در این گروه  مانند cd40  l و Wischot Aldrich وdok8 def و good syndrome  بهتر است درمان شروع شود . nemo ,STIM1def,gata2 def است .  در حال حاضر در جهان نقص ایمنی organism based است .
دو مورد بیمار معرفی شد . خانم 18 ساله با عفونت ده ساله عفونت تنفسی و گوارشی و از 8 سال قبل ادنوپاتی مداوم تشخیص لنفوم براشان مطرح میشود و ایشان قبل این با تشخیص CVIDتحت ایمونوگلوبین درمانی میشوند . از دو سال قبل ایشان با تب و ادنوپاتی بوده است و نمونه بافتی مثبت داشتند و پی سی ار 400 تا 500 بوده است . گان سیکلوویر شروع میشود و دو ماه پیش با تب و تشدید بزرگی شدند و پی سی ار غدد لنفاوی وی مثبت شده و مجدد انجام شد و ژنتیک او با هیپر ای جی ام OVERLAP داشته و اوBRC2 DEF دارد . که با تجمع کنسر در خانواده است و در این نقص ژنتیک نقص ایمنی واضح ندارد ولی ویژگی مهم آن امادگی برای بدخیمی است . دکتر کریمی فرمودند ارزش ندارد . اساتید ایمونولوژی پرسیدند که آیا لازم است پی سی ار شود یا نه واین بیمار گاه گاه لکوپنی و ترومبوسیتوپنی داشتند . کیس دوم دو و نیم ساله با تبهای مکرر با تشخیص الرژی غذایی تحت FOOD AVOIDANCE بوده و در بررسی بافت روده مثبت بوده و سی ام وی پلاسمای ایشان مثبت میشود ولی کمی انجام نشده بود . نمونه بافت انجام شد و LTT هم شد .این بیمار خون در مدفوع داشت و نمونه مثبت شئ و بیمار نسبت عکس شده CD4/CD8 در حد 45/0داشت .
بحث دکتر کریمی : تشخیص CMV مشکل است و در ایران آزمایشگاه رفرانس برای این عفونت نداریم . میتوان از فرمول COBA برای تشخیص احتمال وجود بیماری استفاده کرد . و دیگر اینکه باید هر بیماری را برای خودش بررسی کنیم . در مورد عفونت و بیماری CMVدر ایران در 100 درصر افراد مثبت است. وجود ان در ادرار و سرم ارزش ندارد .وجود سی ام وی در صورت مثلا بررسی در مغز استخوان وجود در سیستم رتیکولواندوتلیال نشانه بیماری نیست . پس اگر پی سی ار در لنف نود و مغز استخوان مثبت شود نشانه بیماری نیست . بررسی سیستم گوارشی و روده حاوی پچ های پیر است که میتواند ویروس را داشته باشد . بیماری با وجود علایم و رد پای ویروس در بافت است . در درمان باید علایم بالینی و یافته آزمایشگاهی مثبت و نمونه مثبت بافتی میتوانید داشته باشید .نداشتن هر کدام یک پای تشخیص را میکنگاند . گان سیکوویر و فوسکارنت و سیدوفوویر عوارض دارند . کسانیکه سوار هواپیما میشند دیده شده که Cmv  انها از حالت latent به lyticمیرود . و سرولوژی هم بالا میرود . در تروما و سپسیسو کلاژن واسکولار  و بستری در ای سی یو و هر استرس هم سی ام وی را بالا میبرد. درمان کردن در مواردی موثر نبوده . در بیماریهای کلاژن واسکولار هم ممکن است باز بالا رود . وجود عفونت CMV در فولیولها و سینوزویید ها و ناحیه کورتیکال غدد لنفاوی در حالت عادی ممکن است . این ویروس ممکن است در تمام بافتها و مونوسیتها و مگاکاریوسیتها و سلولهای دندریتیک مثبت شود . در صورت مثبت شدن IgM از وضعیت وضعیت منفی و افزایش چهار برابر IgG احتمال فعال شدن CMV مطرح است .در 20 سال اخیر سوشهای مختلف CMV مشخص شده است . در صورتیکه در افراد سالم لنفادنوپاتی وجود داشته باشد نشانه عفونت نیست ، در همین راستا وجود CMV در پلاکهای پیر نیز نشانه بیماری نمیباشد .در صورتیکه PP65 و یا GPB3,4منفی بوده و بعد مثبت شوند نشانه آلودگی است.PP65 بالای 100 و PCR بالای 1000 و وایرال لود بالای 5000مثبت است .وایرال لود بالای 2000حتی اگر علامت نداشته باشد بریا بیمار شدن high risk است .در آمریکا هیچ آزمایشگاهی مورد تایید FDA نمیباشد . انجام تست روی Whole blood مناسب تر است .لذا در هر سیسمی اعدادcutoff متفاوت است . در صورت وایرال لود زیر 1000 ، 5 تا 7 برابر شدن میزان ویروس و در مورد بالای 1000، 3 برابر شدن میزان بار ویروس در طول یک هفته احتمال رفتن به سمت بیماری را بیشتر میکند. در پاتولوژی بافتی وجود دانه های ائوزینوفیلیک داخل هسته و داخل سیتوپلاسمی بازوفیلی نشانه وجود CMV  است و IHC , FISH کمک کننده است . در صورت موتاسیون در ناحیه ul97 لازم است بیمار روی درمان با فوسکارنت برود .وجود درگیری گوارشی و تنفسی و چشمی و سیستم عصبی مرکزی و ریه و کلیه( در بیماران پیوند کلیه ) و سیستم رتیکولوآندوتلیال را درگیر میکند. در بیمارانی که مشکلات invasive در ارگانهایی مانند رتین دارند باید دنبال علایم عفونت بگردیم .در ضایعات CMV ، Nodular Hyperthrophic Lymphadepathy نیست بلکه اولسراتیو است . در این بیماران باید از چندین محل نمونه گیری شود و بیماریهایی مانند HIV را رد کنیم . مثلا در کودک مبتلا به ازوفاژیت باید علل دیگر را رد کرد . بیمار اول کودکی بوده با تب و کاهش وزن شدید و لنفادنوپاتی ژنرالیزه . سوال در این بیمار وجود Organ Disease  است . مثبت شدن PCR مغز استخوان ارزش ندارد . در این بیمار که مدتها ترومبوسیتوپنی داشته ممکن است ویروس دیگری عامل باشد ولی این بیمار تهاجم بافتی دیگر نداشته و درگیری لنف نودبه تنهایی مهم نیست . پس باید بررسی viralload انجام داده و همه ارگانها را بررسی کنیم . کیس دوم موردی است که بدلیل عدم پاسخ به رژیم درمانی قبلی درمان گان سیکلوویر برایش شروع شد . در این بیمار viral load  650  بوده است . این بیمار در بافتش نیز انکلوزیون بادی داشته است . اگر بیماری بدون علامت بوده و لود بالای ویروس داشته باشد میتوان از درمان preemptive  استفاده نمود . مثلا دز بیمار SCID و ب ث اوزیس اگر علایم ریوی همراه وجود داشته باشد میتوان درمان CMV را شروع کرد . در بیماران مبتلا به عفونت CMV کوموربیدیتی را در نظر گرفت مثلا ممکن اس با عفونت PCP هم همراه باشد . Transactivation و سین بیوزیس به این معناست که وقتی عفونت CMV داریم سر و کله عفونت EBV هم پیدا میشود مثلا در پیوندد ارگانها میتوان PTLD  را در نظر گرفت .