جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 95.10.28 در مورد انواع ایزولاسیون و مورد بیمار آمپیم برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

آمپیم

متن

جلسه در مورخ 25/10/95 در حضور دکتر ارمین ، طباطبایی ، قنایی ، پورمشتاق ، فهیم زاد و شیروانی برگزار شد .

در ابتدا یک ژورنال در مورد روشهای انتقال توسط رزیدنت محترم مطرح شد . انتفال droplet از طریق سرفه و عطسه و صحبت و برونکوسکوپی رخ میدهد . درانتقال بصورت airborn اندازه ذرات کمتر از 5 میکرون است و استنشاق میشود . نکات کلی شامل استفاده ازماسک وشیلد چشم و صورت و گان است وشامل مکان و جابحایی میشود . روش های مراقبتها شامل استاندارد و تماسی و هوایی و Droplet است . در مورد واریسلاامکان انتقال هم تماسی وهم هوایی است . روش استانداردشامل استفاده از دستکش تمیز و پوشیدن ماسک وشیلد چشم و صورت و گان و شستشوی دست است و شامل گذاشتن اتیکت سرفه و ماسک گذاشتن در هنگام گذاشتن کاتتر وLPو سایر پروسجورها و بهداشت سرفه است . شستشوی دست بعد از تماس با بیمار و بعد از دراوردن دستکش و تماس با خون و مایعات بیمارلازم است . ناخن ها کوتاه و بدون پولیش و لاک باشد . دستکشی که در تماس با خون و مایعات استفاده شده و یا کثیف شده باشد لازم است عوض شود واگرهم استفاده شده باشد باید عوض شود . دستکش باید بالای مچ امده و رو ی گان بیاید . پوشیدن گان در صورت احتمال پاشیدن مایع انجام میشود . ماسک و شیلدچشم در تماس با مایعات استفاده میشود . Respiratory Eticet باید اموزش داده شود . در موقع عطسه و سرفه باید جلوی دهان گرفته شود . در هنگام عطسه فاصله امن سه متر است . ایزولاسیون تماسی در صورت عفونت با شیگلا و MRSA انجام میشود . حرکت بیمار محدود شده اتاق خصوصی باشد و بیماران مشابه با هم در یک اتاق باشند. فردی که وارد اتاق میشود باید گان و ماسک و دستکش در اتاق پوشیده و در همان اتاق در اورد و بعد قبل از خروج از اتاق دست شستشو شود . دستکش استریل هم لازم نمیباشد . اتاق بیمار باید روزانه تمیز شود و کل سطوح تمیز شده و استتوسکوپ تمیز شود . پوشیدن گان در تماس مستقیم با بیمار و سطوح الوده و زخمهای کثیف لازم است . Droplet بیش از سه فیت جلو نمیرود . این امر در انتقال انفلوانزا و روبلا و پاروویروس و منننگوکوک در نظر گرفته میشود . هنگام ورود به اتاق بایدماسک جراحی پوشیده شود و حرکت بیمار محدود شود و هنگام جابجایی بیمار بایدماسک جراحی پوشیده باشد . در انتقال هوایی موارد بیماری واریسلا و سل و سرخک است و در ورود به اتاق ماسک ان 95 باید پوشیده شود و 12 بار جابجایی هوا در ساعت لازم است و در جابجایی ماسک جراحی برای بیمار لازم است .

معرفی بیمار :

  • تب بالا و درد شکم قبل از ده روز قبل از بستری داشته است . وی شش روز تحت درمان سینوزیت با اریترومایسین و بروفن بوده است .و در محلات رادیوگرافی ریه داشته که افوزیون داشته و به اراک و سپس به تهران منتقل میشود . والدین غیر منسوب بدون بیماری دارد . معاینه گوش نرمال بود و در گلو اگزودا نداشت و کاهش صدا درناحیه تحتانی ریه چپ داشت و تندرنس مختصر در اپیگاستر داشت . دختر 4 ساله بوده علیرغم درمان بهبودی نداشته است . در این مرکز در سیر بستری تعداد گلبولهای سفید 7300 بودو بتدریج بسمت 15000و سپس 21000 شد . در روز اول افوزیون پلور داشت و در اورژانس سونوگرافی شد و سپس chest tube گذاشته شد . Thickening and patchy infiltration in right upper lobe peribronchialداشت . نمونه گلوکز 323 و پروتیین 1500و گلبول قرمز 110 و گلبول سفید 35 با ارجحیت 85 درصد داشته است . ترشحات چرکی داشته . در حین درمان دچار دل درد میشود که بررسی شکم مشکلی را نشان نداد . سونوی شکم نرمال بوده است . بعد از گذاشتن chest tube مایع چرکی بود و کار نمیکردو درسی تی اسپیرال ریه با و بدون تزریق نکروتایزینک پنومونی و امپیم مطرح شد و با مشاوره جراحی ترشحات پلور خارج شده . در مایع ph8 پروتیین 195وگلبول سفید 1550 و گلبول سفید 15 و LDH3226 و کلسترول و تری گلیسرید زیر بیست داشت . در ابتدا سفتریاکسون و وانکومایسین و بعد اسلتامیویر اضافه شد و سپس مروپنم بجای سفتریاکسون گذاشته شد . عکس بعد از عمل فقط انفیلتراسیون داشت . بیمار بعداز باز شدن pilling در ریه داشته و پنومونی داشته و دکورتیکه شده VATS و لبکتومی نشد و مختصر هنوز ادامه دارد . در سی تی باندهای adhesion داشت و لوکولاسیون در بافت ریه داشت . در صورت خروج ترشحات در زیر پوست empyema nesecitans ایجاد میشود . کودک 4 ساله که به درمان سرپایی جواب نداد و بیمار از ابتدا دل درد داشت و ill بود و در سونوی اورژانس مایع گزارش شد و دبری و پیلینگ گزارش نشد و در chest tube مایع کمی خارج شد و همان درمان اولیه ادامه داشت و ESR و CRP بالا و کاهش نیافت . در سی تی چون نکروتایزنگ بود مقرر شد تراکوتومی شود و VATS انجام نشد و لب لینگولای چپ برداشته شد ولی چرک نداشت و مایع ها برای پاتولوژی رفت و کاملا دکورتیکه شد . مشکل بیمار فیبرینه شدن ضایعه بود . بیمار دوباره دچار و دل درد شد . در فاصله درمان جهت وی مترونیدازول اضافه شد که سپس قطع شد . چست تیوپ داشت ولی کار نمیکرد . نمونه بافتی برای رنگ امیزی فرستاده شد ولی کشت مثبتی نداشت .

در بیمار با مایع پلورال در بیمار اول باید red flag رد شود . از این موارد دیسترس تنفسی شدید ، سپتیک و بدحال بودن وجود بیماری زمینه ای مثل نقص ایمنی را درنظر میگیریم . بعد ازان تفکیک علل عفونی و غیر عفونی است مثل علل قلبی و کلیوی و کبدی است و کلاژن واسکولار است . از علل عفونی 70 تا 75 درصد باکتریال است شامل استاف و استرپ است . دسته بندی مایع پلور در گروه mild, moderate , sever است . در لترال دکوبیتوس اگر کمتر از یک سانتی متر و در روبرو کمتر از یک چهارم طول قفسه سینه مایع وجود داشته باشد ، مایع Significantاست و در mild اقدام حمایتی انجام میدهیم . در صورت PH زیر 7.2 و وجود چرک و LDH بالای 1000و یا در کشت اگر مایع بی هوازی باشد و یا اگر کشت خون مثبت باشد و یا اسکولیوز باشد میتوان چست تیوپ گذاشت . امروزه به معیارهای leigh در کودک دقت شده و دیگر به سلولها توجه نمیکنیم . اگر در ابتدا چرک و فیبرین باشد امپیم است و اگر سپتاسیون و ارگانیزاسیون رخ دهد کمپلیکاسیون است .در نوع Mild درمان کانسرواتیو است ودر Moderate براساس دیسترس تصمیم گیری میشود . اگر بیمار تب دار باشد و تغییری بدنبال درمان ایجاد نشود بسمت VATS و فیبرینولیز میرویم.در نوع Moderate توراکوسنتز میکنیم ولی در گذشته بر اساس انالیز تصمیم گیری میکردیم . در صورت Moderate اگر دیسترس تنفسی باشد عین sever برخورد میشود و درمان گذاشتن chest tube است و بعد انتی بیوتیک میدهیم .اگر پاسخ به درمان نداد VATSو فیبرینولیتیک استفاده میشود واگر جواب نداد توراکوتومی و دکورتیکاسیون میکنیم . اگر مایع خارج شد حجم مایع را باید در نظر داشت و اگر بیش از ده سی سی بر کیلو خارج شد خطر arrest دارد . در این بیمار با خارج شدن چرک اسمیر و کشت کافی است . اگر chesttube کار نکند شستوو جابجایی انجام میدهیم و بعد از بهبود اگر کمتر از 1 سی سی بر کیلو در 12 ساعت گذشته مایع باشد انرا کلامپ میکنیم . بعد از خروج chest tube یک هفته بعد از اخرین تب داروی بیمار را از وریدی به خوراکی تبدیل مینماییم و acute phase reactant باید پایین امده باشد . استرپتوکیناز و اوروکیناز مصرف میشود . عارضه استرپتوکیناز الرژی شدید است ولی اوروکیناز قیمت بالاست . در مورد sever انتخاب اول سونو است که لوکولاسیون و میزان مایع را نشان میدهید . در صورت عدم لوکولاسیون chest tube عمل میکند . در این بیمار احتمال سل کمتر است . در تب این بیمار بعد از جراحی احتمال عفونت مجدد کمتر است .اسلتامیویر با بدحال بودن بیمار شروع شد .در پلورال افوزیون رادیولوژی انتخابی ما در ابتدا PA و لترال است . ضخامت و ندولاریتی روی پلور در سل دیده میشود . در موارد عفونی LDH مایع پلور به خون بیش از 6 دهم و قند کمتر از 60 و پروتیین مایع پلور به خون بیش از نیم است . در بیمار با نکروتایزینگ پنومونی و در مورد شدید و اگر سودونا و استاف جدا شود از نظر سیستیک فیبروزیس لازم است بررسی شود . در مورد ویروسها ادنوویروس و انفلوانزا مایع ایجاد کرده و بعد باکتریها روی مشکل قبلی سوار میشود . اگر مایع تخلیه شده و اگزودا بود و لنفوسیت در اکثریت باشد سل و لنفوم را میتوان در نظر گرفت .در ده درصد افوزیون های سل میتواند PMN در ارجحیت باشد . در مورد اتیولوژی علتهای غیر عفونی راباید درنظر گرفت . در سل کشت در 30 درصد مثبت است .و white lung وکلاپس کانسولیداسیون و یا مایع شدیددر سل دیده میشود . در صورتیکه بیماردرحالت سپسیس و پایدار باشدو افوزیون ارگانیزه شده و دیسترس و تب بدون پاسخ به دارو دارد درمان جراحی است . در مورد کودکان اسکولیوز اندیکاسیون جراحی نیست . اگر به بیمار دارو دادیم باید از نظر رادیولوژی تا بهبود پی گیری کنیم که تا نه ماه 95 درصد و تا 18 ماه صد در صد بهبود داریم . در این بیماران برای کم کردن کار تنفسی لازم است حتما ضد تب داده شود ولی فیزیوتراپی کمک نمیکند . این بیماران از نظربررسی علت ادامه تب میتوان سی تی در شکم را بررسی کرد . در صورت غلیظ بودن و گذشتن زمان فیبرینولیتیک فایده ندارد و زیر دو هفته فیبرینولیتیک کمک میکند وموفق بودنVATS به تجربه جراح بستگی دارد . در مایع پلور در سل ADA مایع پلور بیش از 40 میباشد . در مورد تب و شروع مجدد ان جرمهای غیر عادی را باید در نظر گرفت که شامل پنوموکوک مقاوم است . از لحاظ سل در بافت باید در نظر گرفته شود و در این بیماران بهتر است NBT چک شود . بررسی از نظر فونگوسها هم کمک میکند .مایع سروسانگینو احتمال داردعاملش استرپتوکوک باشد . در درگیری شدید پتانسیل جرم راباید در نظر گرفت .در موارد ارگانیزه شدن انتظار گلبول سفید بالا را میتوان در نظر گرفت . وجود ابسه در کنار پلورال افوزیون اندیکاسیون جراحی ندارد .

پیوست

پیوستاندازه
Image icon chest tube97.04 KB
Image icon آمپیم120.04 KB
Image icon آمپیم 1126.23 KB

افزودن نظر جدید

CAPTCHA
این پرسس به منظور تشخیص انسان از ماشین و برای جلوگیری از درج اسپم ضروری است.
Image CAPTCHA