جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 96/4/10درمورد معرفی بیمار با تی و ردور گردن

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

تب در کودک

متن

جلسه در مورخ 96.4.10 با حضور استاد کریمی ، دکتر طباطبایی ، آرمین ، قنایی ، پورمشتاق و شیروانی برگزار شد

در ابتدا بیماری که مراجعه کرده  شده و در PICU بستری شده معرفی گردید. بیمار با تب و رودور با سن یک سالگی امده است و با توجه به عدم تعادل و کاهش سطح هوشیاری  که داشت بدون انجام LPبرای وی سفتریاکسون و وانکومایسین و اسیکلوویرو دگزامتازون  داده شد.معاینه ته چشم نرمال بود و در سی تی اسکن مغز انجام شده برای وی مشکلی وجود نداشت  . این بیمار  یک بار دیگر مراجعه کرده بود و برای وی اندانسنترون داده شده بود ولی موثر نبودو بعد از 48 ساعت برگشته بود. در این بیمار CRP از یک بعد از 48 ساعت به 100رسیده بود بیار در سی بی سی اول لکوسیتوز داشت که در دومی کمی افزایش یافته بود  .این بیمارتوسط دکتر کریمی مورد ارزیابی قرار گرفت

 

سوال این است که چه زمانی اندانسنترن نمیدهیم

  1. بیمارایلئوس دارد که بعلت هیپوکالمی و سپسیس و مشکلات دستگاه گوارش میتواند باشد
  2. بسیار بیمار باشد که بیماررا NPO نموده و مایعات را برایش شروع میکنیم
  3. مشکلات سیستم عصبی مرکزی که در این حالت شاید بعد از تشخیص مشکل اولیه  لازم باشد برای جلوگیری از هرنیاسیون  اندانسنترون داده شود ولی از ابتدا شروع نمیکنیم
  4. برای گاستروانتریت زیر یک ماه و برای شیمی درمانی زیرشش ماه اندانسنترون منع مصرف دارد
  5. گشتن بدنبال اینکه علت زمینه ای نداشته باشد و اگر علت زمینه ای داشته باشد باید ان را درمان نماییم
  6. در کسانیکه گاستروانتریت دارند بعد از تزریق اندانسنترون ممکن است دوباره استفراغ شروع شود پس بهتر است تا 24 ساعت دارو را بصورت خوراکی ادامه دهیم

Protracted vomiting: استفراغی که هرگاه در میان استفراغها یک قاشق اب هم بدید بیمار دوباره استفراغ میکند . تعداد ومدت خاصی برای ان مطرح نیست ولی باید شدید باشد و به درمان معمول جواب ندهد.

در صورت وجود عفونت سی ار پی در عرض 24 ساعت بالا رفته و دوتا سه روز میماندو بعد کم میشود و ای اس ار در عرض هفته است و در عرض هفته هم کم میشود. پروکلسی تونین در عرض 2 تا 3 ساعت بالا میرود. پروکلسی تونین بیش از 0.2 مایکروگرم در میلی لیتربالاست  و سی ار پی بالای 20 اگر هر دو بالا باشد ارزش اخباری مثبت زیادی دارد . سی ار پی بالا در خون تا چه حد با عفونت هرپس همراه است. درمورد سی ار پی  specificity 60 درصد است . این کرایتریا موارد منفی را ثابت میکند یعنی بالا بودن سی ار پی در 40 درصد موارد کمک کننده است.آیا سی ار پی از نظر ایمنی ارزش دارد یا نه ؟. از گروه Acute Phase Reactant انها که منفی هستند ترانسفرین و البومین است یعنی این دو مورد کاهش مییابد . در مورد فریتین و سی ار پی و ائوزینوفیل ، اگر ائوزینوفیل بالاباشد و فریتین و سی ار پی پایین باشد احتمال باکتریال را کم میکند . سی ار پی با تحریک سیستم ایمنی innate  و فعال کردن سیستم کمپلمان وافزایش c5 عمل میکند .در این بیمار ایا اسیکلویر را بدهیم یا نه ؟ در این بیمار اگر درگیری کلیه پیدا کرد چه باید کرد به این معنی که اگر شما به بیمار چنین دارویی تجویز کنید در اکثریت موارد چیزی پیش نمیاید ولی اگر مشکلی برای بیمار پیش اید و شکایت انجام شد شما باید جوابگو باشید.  این بیمار تغییرات سطح هوشیاری داشته است  و علتش میتواند انسفالیت و تغییرات فشار داخل مغزی باشد . در SLE  دیس کرپنسی یا عدم تعادل ای اس ار و سی ار پی داریم . یعنی ای اس ار بالاست است ولی سی ار پی بالا نیست پس احتمال اس ال ای در این بیمار کم است البته این بیماری در کمتر از یک سال هم کاملا ناشایع است . در این بیمار اگر تعداد گلبول سفید در مایع مغزی نخاعی بالا باشد یعنی 300 تا 1000 و با ارجحیت لنف باشد و تعداد گلبول قرمز صفر باشدچقدر احتمال انسفالیت هرپس داریم؟ . اگر تعداد گلبول سفید سیصد باشد و یا بالاترباشد احتمال در گیری باکتریال یعنی مننژیت باکتریال بیشتر است . در انسفالیت هرپسی بالا بودن گلبول قرمز در 75 درصد و کاهش قند در مایع سی اس اف در 50 درصد کم است . درمورد تعداد گلبول قرمزو سفید در مایع سی اس اف در انسفالیت هرپسی  بعد از 72 ساعت انتظار صفر رانداریم یعنی در 72 ساعت اول بیماری تعداد سلولها ممکن است کم باشد . در هرپس تقریبا همیشه LP مثبت است .در 90درصد تمپوروپاریتال درگیر میکشود. اگر پی سی اربرای هرپس منفی باشد و 72  ساعت هم گذشته باشد و باز هم پی سی ار منفی بود احتمال هرپس کم است . سی تی کردن این بیمار برای ال پی لازم هست یا نه ؟. در این بیمار ریختن قطره سیکلوپلژیک در چشم اندکس عصبی را از شما نمیگیرد؟ یادمان باشد برای انجام  LP  میزان INR  بالای 1.4 نباید باشد . اگر GCS در این بیماران سه پوینت پایین نیامده باشد میتوان از سی تی صرفنظر کرد . در سی تی این بیمارن ممکن است ادم دیده شود و خونریزی و یا ضایعات منطقه ای در مغز موجود باشد . ممکن است در ته چشم  بیمارادم پاپی ببینیم ولی سودو تومورسربری باشد و افزایش حاد فشار داخل جمجمه وجود نداشته باشد وحتی انجام ال پی درمانش باشد و از طرف دیگر نبودن ادم پاپی افزایش حاد فشار داخل جمجمه را رد نمیکند. اندیکاسیون رادیوگرافی ریه در این بیمار این است  که مشکلی در بیمار وجود داشته باشد که همراه با درگیری مغز درگیری ریه را هم داشته باشد .  تنفس در صورت درگیری سیستم عصبی مرکزی ممکن است دنبال کاسمال و اپنوستیک و گاسپینک باشد . در امبولی سپتیک و اس ال ای و پنومونی و بخیمی و کیست هیداتیک در ریه و مغز میتوانیم پاتولوژی داشته باشیم . اگر بیمار در کما است باید ببینیم که تستهای مغز میانی که شامل دالز ای و اکولوسفالیک و کالریک و کورنئال رفلکس که 5 و 7 را نشان میدهد نرمال است یا نه و اگر نرمال باشد مغز میانی سالم است. اگر مغز میانی سالم باشد و بیمار در کما باشد در گیری دو طرفه مراکز بالاتر داریم واگردرگیری یک طرفه مراکز بالاتر باشد درک دچار اشکال میشود و بیار به کما نمیرود. در صورت تجویز اسیکلویر لازم است همزمان مایع کافی به بیمار داده شود وبیمار لازم است  دفع ادرار بیش از دو سی سی بر کیلو در ساعت داشته باشد .

نظرات

دیدگاه ما در مورد تب کودک باید همه جانبه باشد

افزودن نظر جدید

CAPTCHA
این پرسس به منظور تشخیص انسان از ماشین و برای جلوگیری از درج اسپم ضروری است.
Image CAPTCHA