جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 96/11/14 درمورد ارتریت راکتیو و معرفی بیمار با تب روماتیسمی و ارتریت راکتیو

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

آرتریت راکتیو

متن

جلسه شورای آموزشی در مورخ 96.11.14در مرکز تحقیقات عفونی اطفال برگزار شد

اعضای شورای آموزشی : دکتر طباطبایی ، دکتر آرمین ، دکتر فهیم زاد ، دکتر قنایی ، دکتر شیروانی ، دکتر پورمشتاق

هماهنگ کننده : استاد کریمی

1-Diagnosis and classification of   reactive arthritis C. Selmi, M.E. Gershwin / Autoimmunity Reviews 13 (2014)

2- A retrospective study: Acute rheumatic fever and post-streptococcal reactive arthritis in Japan

 Sato et al. / Allergology International (2017) 66

تشخیص و کلاسیفیکاسیون ارتریت راکتیو:

یک مطالعه رتروسپکتیو برای ارتریت راکتیو در ژاپن انجام شده است. ارتریت حاد میتواند بصورت سپتیک باشد که مونو ارتریت حاد و دردناک با علایم لوکال و سیستمیک است . در مقابل ارتریت راکتیو در بیمار با درد حاد و علایم اکسترا ارتیکولار و عفونت ادراری و گوارشی مد نظر است . در ارتریت های راکتیو با منشا باکتریال کشت ها منفی است .

در سندرم ارتریت و urethritis و سرویسیت سندرم Reiter است . این ارتریت اولیگو ارتریت است واگر کمتر از 5 مفصل بصورت migratory و additive وجود داشته باشد به آن شک میکنیم. اپیدمیولوژی این است که در سن جوانی و بیست تا 40 سال اتفاق میافتد و در موارد افراد  HLA B27 است و در بچه ها کمتردیده میشود وبدنبال عفونت در دستگاه گوارش عفونت است . جنسیت در احتمال ابتلا به ان دخیل نیست مگر درموارد ابتلا به عفونت با کلامیدیا تراکوماتیس که در مردان شایعتر است.شیوع آن یک تا سی مورد در صد هزار است وعامل ایجاد کننده آن  کلامیدیا و انتروباکتریاسه است . ارتریت راکتیو یک تا سه هفته بعد از عفونت رخ میدهد و بدلیل رسوب انتی ژن باکتریال در مفصل رخ میدهد .این آنتی ژن  معمولا لیپوپولی ساکارید کپسول است . وجود DNA و RNA میکروب در مفصل یافت نمیشود . HLAB27   در شروع دخالت ندارد و لی در حالت مزمن دیده میشود و اثر ژنتیک در ان 1  تا 15 درصد است . American Colledge of Reumatology یک گایدلاین داده است . برای تشخیص قطعی وجود ماینور و ماژور کرایتریا لازم است ولی برای تشخیص probable وجود ماژور لازم است ولی ماینور نیست و یا یک ماژور و یک یا بیشتر ماینور را شامل میشود در ارتریت راکتیوکرایتریای ماژور  شامل آرتریت بعلاوه دو یا سه یافته میباشد که شامل آسیمتریک و مونو یا اولیگوارتریت و درگیری اندامهای تحتانی ودوم عفونت قبلی علامت دار همراه با یک با دو یافته که شامل آنتریت (بصورت اسهال برای حداقل یک روز و سه روز تا شش هفته قبل از شروع ارتریت )و دیگری اورتریت شامل (دیزوری یا ترشحات برای حداقل یک روز ، سه روز تا شش هفته قبل از شروع آرتریت است). کرایتریای ماینور شامل حداقل یکی از یافته های زیر است : یکی دلیلی بر عفونت ایجاد کننده شامل( سواب اورترال یا سرویکال برای کلامیدیا تراکوماتیس و دوم دلیلی بر تداوم عفونت سینویال (شامل ایمونوهیستولوژی یا PCR مثبت برای کلامیدیا است) .   عفونتهایی که شیوع بیشتر دارند شیگلا و کمپیلوباکتر و کلامیدیا و مایکوپلاسما و یرسینیا است و دیفیسل کمتر است . در این بیماران ممکن است اتوانتی بادی را در سرم و مفصل پیدا کنیم . کلامیدیا تراکوماتیس در ادرار ممکن است باشد . سرولوژی کلامیدیا تراکوماتیس با پنومونیه که شایع است تداخل دارد. افزایش سلول در مایع سینویال کمک و افزایش ESR,CRP کمک میکند . افزایش ESR,CRP  و در گیری متتارسو فالانژیال همراه با علایم ژنیتویورینری و    HLAB27  کمک میکندو احتمال آرتریت راکتیو را مطرح میکند . عدم افزایش ESR,CRP رد نمیکند . در صورت ارتریت سسپتیک مایع مفصل باید ارزیابی شود .علایم تریگر را باید در نظر گرفت مثلا ممکن است علایم دستگاه گوارش انقدر شدید باشد که شبیه IBD  باشد  دیزوری و پروستاتیت در مردان و سرویسیت و سالپنژیت در زنان را نیز داریم . این علایم یک تا شش هفته قبل از بروز ارتریت در بیمار دیده میشوند  . علایم اکسترا ارتیکولار هم داریم . اولیگوارتریت اسیمتریک داریم . اندامهای فوقانی و مفاصل کوچک هم میتواند درگیر شوندو داکتیلیت و بورسیت هم دیده میشود . در 30 درصد بیماران درد حاد التهابی درپشت  کمر داریم که به باسن انتشار مییابد. در مواردی که علایم دیگرباشد شامل درگیری چشمی در 50 درصد با فتوفوبی ودرد و تحریک پذیری و آرتریت راکتیو یوروژنیتال و در 70 درصد مردان با آرتریت راکتیو و علایم دستگاه گوارش میباشد در بیست تا 40 درصد مردان با آرتریت راکتیو ، بالانیت Circinate رخ داده ودر عده ای  کراتودرمابلنوراژیکا در کف دست و پا رخ میدهد  و در مواردی زخمهای دهانی هم رخ میدهدکه بدون درد هستند  . در موارد طول کشیده درگیری قلبی هم ممکن است که در ده درصد بیماران با آرتریت راکتیو رخ میدهد که بصورت پریکاردیت و نارسایی ائورت و اختلالات هدایتی قلب و پریکاردیت است . در درمان در صورت وجودعفونت ان را درمان میکنیم که با ازیترومایسین و تتراسیکلین و یا مخلوط این دو میباشد . درمان با NSAID هم لازم است . در صورت وجود مونوآرتریت میتوان از تزریق کورتیکواسترویید در داخل مفصل سود برد  . در موارد شدید و مزمن با شروع در سه ماهه اول میتوان از سولفا سالازین استفاده میشود .

ARF در گیر ی با استرپ گروه A در مغز و قلب است. در ژاپن کاهش شیوع بعلت بهبود سطح بهداشت داریم . PSRA که شاید طیفی از ARF باشد درگیری مفصل بعد از عفونت استرپتوکوکی است که کرایتریای جونز را شامل نشود. تشخیص ARF  با کرایتریای ماژور  شامل ارتریت مهاجر بخصوص در مفاصل بزرک ، کاردیت و ولولیت و بخصوص پریکاردیت ، درگیری سیستم عصبی مرکزی مثل کره سیدنهایم و اریتم مارژیناتوم و ندولهای زیر جلدی میباشد. کرایتریای ماینور هم چهار مورد است که شامل آرترالژی و تب و بالا رفتن راکتانتهای فاز حاد و طولانی شدن PR در نوار قلب است. تشخیص روماتیک فیور عبارتست از دو کرایتریای ماژور و یا یک ماژور و دو عدد ماینور. در مواردی که در ریسک بالای تب روماتیسمی باشیم: در اینجا مونوآرتریت وپلی ارترالژی  هم ماژور است . در موارد در ریسک بالا تب بالای 38 هم بجای 38.5 برای تب در نظر گرفته میشود و  ESR بالا 30 بجای 60 در نظر گرفته میشود ولی حد CRP درحد 3 تغییر نکرده است .دلیل عفونت استرپتوکوکی قبلی شامل بررسی یکی از موارد است که شامل کشت گلوی مثبت برای استرپتوکوک بتا همولی تیک گروه A ، تست مثبت سریع آنتی ژنی ، افزایش ASO و آنتی ریبونوکلئاز B میباشد. PSRA با رد کردن سایر علل است. در این بیماران مدت شروع علایم بعد از یک تا دو هفته است که  در مقابل سه تا چهار هفته در تب روماتیسمی کلاسیک است . در PSRA جواب به آسپیرین و NSAIDکمتر است . علایم اکستراآرتیکولار در PSRAبیشتر دیده میشود . در یک بررسی براساس خصوصیات بالینی در ARF  موارد زن به مرد بیشتر بوده است . سابقه عفونت استرپتوکوکی در هر دو در حد 45 درصد است . در PSRA در گیری قلب نداریم . افزایش ESR و CRP در ARFبالاتر بوده است . در بیماران ARF وضعیت میگراتوری بیشتر است . در گیری زانو در هر دو است . در گیری مفاصل کوچک در ARF کمتر است . در حد 30 درصد در هر دو درگیری هیپ داریم . در ARF در گیری ائورت و میترال است . در ARF فرق بر اساس پاسخ به اسپیرین و در گیری قلب بود و PSRA  در مفاصل کوچک دیده میشود و در PSRA در دو ماه بعد ارتریت را هنوز داریم . در این بیماران لازم است اکو انجام شودولی درگیری قلبی در PSRA نداریم .

معرفی بیمار:

بیمار دختر 5 ساله با درد کشاله ران و مادر گوینده شرح حال است . این کودک بدنبال سرماخوردگی دچار درد مفاصل با الگوی مهاجر میشود که اول در زانوی راست بوده و پیشرفت میکند و مفاصل قبلی بهتر میشوند و بعد هیپ هم در گیر میشود . ضایعات پوستی بیماردر ابتدا کهیری و خارش دار بوده و کورتون گرفته و ضایعات اکیموتیک در اندامها داشته . مشکلات روماتولوژیک و انعقادی نداشته . در تمام مدت تب داشت است . پدرش روماتیسم مفصلی داشته است . در معاینه فیزیکی هوشیار و بیقرار بود . نکات مثبت تندرنس در زانو و مچ دست و هردو پا و اکیموز روی هر دو پا . ROM اکتیو مشکل داشت ولی passive مشکل نداشت. ESR 102 و CRP 110داشت. ASO  کمتر از دویست بوده است  .در مفاصل هیپ افیوژن داشت . با توجه به شیوع کم ارتریت راکتیو احتمال ARF مطرح شد. در مدفوع گلبول سفید داشت  . در طول بستری بدون درمان مارکرهای التهابی کاهش یافت . در نهایت ارتریت راکتیو مطرح شد و ایندومتاسین گرفت

بحث دکتر کریمی:در ایران ما هنوز نمیدانیم بیماری تب روماتیسمی اندمیک هست یا نه . کیس  را اگر در کرایتریای جونز بگذاریم . میگراتوری ارترالژی داشته و تب هم داشته و ای اس ار و سی ار پی بالا رفته است . بیمار قبلا انتی بیوتیک و کورتون گرفته . اگر لیبل روماتیک فیور بزنیم تا چه زمانی پروفیلاکسی بزنیم .در این  بیمار ASO مثبت در 80 درصد بالا میرود و اگر کورتیکواسترویید به بیمار داده شود بالا نمیرود .

معرفی بیمار دوم :دختر 13 ساله با سرفه و تب بستری شد و رنگ پریده بود و با بیحالی خوابیده بود . در ازمایشات ALT و AST بالا و ESR و CRP بالا و امونیاک 139 داشت . در ریه درگیری رتیکولار داشت و   INR بالای 2.7 داشت . در رادیوگرافی ریه قلب بزرگ بود و در اکو MR و AR و پریکاردیال افیوژن داشت .بیمار پریکاردیت داشت . این بیمار اگر اندوکاردیت عفونی نداشته باشد ARF مطرح است زیرا یک dilated cardiomyopathy هم نیست . سئوال این است که بیمار میتواند ارتریت راکتیو داشته باشد با هر نوع ؟ایا این بیمار را بعنوان ارتریت راکتیو سایر بیماریها باید در نظر گیریم یا تب روماتیسمی را در نظر میگیریم . در این بیمار ارتریت مهاجر است . چه بیماریهایی ارتریت مهاجر دارند؟ . ARF، ارتریت راکتیو ، ارتریت روماتویید جوانان ، بیماری سرم ، ویرال ، گنوره منتشر ، HIV ، بیماری کلاژن واسکولار ، لایم و بدخیمی. در نوع ایدیوپاتیک آرتریت  اگر از هیپ شروع شود تشخیص مورد شک است . در serum sickness کمپلمان پایین  داریم و ادرار هماچوری دارد . برای بیمار گنوره و HIV کمتر وطرح است . در مورد این دو بیمار چه وضعیتی را مطرح میکنیم . این بیمار ارتریت و پلی ارترالژی داشت وESRبالا بوده . در این بیمار شواهد عفونت استرپتوکوکی بدست نیامده است .

در ARF چیزی که به ضررش داشته این است که رد پایی از بیماری را نداریم و برای ARF فاصله زمانی کوتاه است . بیمارکورتون دریافت کرده و ضایعات کهیری داشته . بیمار کرایتریای ماژور را دارد و دو تا مینور دارد و نداشتن رد پای استرپتوکوک بیماری را رد نمیکند . در روماتیک فیور ESR بالا میرود . در جایی که از نظر اپیدمیولوژیک بالا است . باید تکلیف خود را تعیین کنیم . در بیمار 13 ساله درگیری دریچه دارد و تشخیص رواتیک فیور مطرح است . در مریض اول در علایم بحث است مثلا وجود علایم است و یا شواهد استرپتوکوکی نداریم . سن بیمار بالا نیست .  این بیمار را باید پیگیری کرد . چند احتمال دیگر را در نظر میگرفتم HLAB27   و کمپلمان کمک میکرد . در این بیمار درصورت نگرانی میتوان برای یک سال پروفیلاکسی برای روماتیک فیور داد . این بیمار به اندومتاسین جواب داد که در PSRA کم جواب میدهد . پس میتوان ادامه داد وچک ASO او را ادامه میدهم . حتی اگر بیمار در جای در ریسک پایین باشد میتواند تعیین تکلیف کد . میتوان یک مطالعه در بالای 15 سال باید کرد تا ببینیم در افراد ایرانی شیوع درگیری دریچه ای چقدر است تا تعیین شود در این کودکان باید چه کاری انجام داد .

معرفی بیمار سوم:

دختر سه ساله یک سابقه قبلی انسداد UPJO داشته و بعد با علایم انسدادی امده و double J میشود وبعد نفروستومی میشود . از محل خروج ادرار ترشحات سفیدی داشته که کاندیدا بوده است . واکنش به امفوتریسین دارد و تب 38.6 دارد و در CBC 6700 با نوتر 40 درصد دارد و در سمت چپ هیدرونفروز دارد و ESR بالا نداشته و CRP پایین بوده .در هفتم بهمن ماه BUN 7.5 . کراتی نین نیم دارد . در هنگام تزریق امفوتریسین واکنش نشان میدهد و بعد فلوکونازول شروع میکنند . بعد همراه با کورتون دوباره امفوتریسین شروع شده بود .

مورد کاندیدیازیس رنال مورد ممکن است بدنبال فونگمی  در خون باشد ودر دو جای دیگربیشتر شایع است که شامل مغز و کلیه میباشد . در صورت کاندیدمی درگیری بیشتر در کورتکس  و متعدد است . لیپوزومال امفوتریسین ب در کلیه ورود خوبی ندارد ولی در این مرکز شروع شد . حالت دوم بالا رونده در مشکلات اناتومیک است و در دیابت دیده میشود . در بالا رونده بیشتر یک طرفه است و لگنچه و مدولا در گیر میشود و یا fungal bal است .بیمار قبلا تب داشته و قطع شده است . در فونگال بال جراحی میکنیم و باید CTscanکنیم . در پیلونفریت امفوتریسین ب و فلوکونازول در درمان استفاده میشود و مدت درمان 14 روز است . candiduria با سیستیت همراه است . در این کشت ادرار بیمار هم از نفروستومی و هم از مجرای ادرار  مثبت بود . در این بیمار انتی بیوگرام هم نشده بود . انجام irrigation در سیستیت ارزش ندارد .

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA