جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 97/4/2 درموردنقص ایمنی و ریسک فاکتورهای ان و معرفی بیماران مبتلا به نقص ایمنی در کودکان

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

نقص ایمنی

متن

جلسه در تاریخ  2/4/97 با حضور دکتر کریمی ،دکتر چاووش زاده ، دکتر فهیم زاد ،دکتر طباطبایی ، دکتر قنایی و دکتر شیروانی برگزار شد .

سخنران دکتر چاووش زاده . عنوان اداره کودک مشکوک به نقص ایمنی

بیماریهای نقص ایمنی روز به روز بروز میشوند و تعداد آنها زیاد میشود ولی بحث این است که قانون همیشه یکی است ولی طبقه بندی ها زیاد میشوند . در حال حاضر 330 بیماری مجزا از انواع نقص ایمنی شناخته شده است . نکته این است که  لزومی ندارد که اسم همه این بیماریها را بدانیم . باید بررسی کنیم و ببینیم کلیدهای بالینی و آزمایشگاهی بسمت نقص ایمنی چه بوده است . نقص ایمنی اولیه در ایران دیررس تشخیص داده میشود . نکته ای که امروزه مد نظر است  این است که فنوتیپ بیماریهاعوض میشودمثلا انتظار علائمی را از یک نوع خاص نقص ایمنی داریم ولی بیمار از یک نوع نقص ایمنی ممکن است علایم متعددی داشته باشد . در حال حاضر آلرژی اشکال متعدد دارد ولی باید در نظر داشت اگر کسی کنترل الرژِی نمیشود ممکن است نقص ایمنی داشته باشد . در واقع التهاب و  الرژی و بدخیمی و التهاب و نقص ایمنی هم پوشانی دارند . ممکن است اگزمای مقاوم داشته باشیم که همراه با  rag2 باشد . در بیماری که سلولهای نوترفیل نرمال دارد ولی نوتروفیلهاعملکرد درست ندارند و یا نقایص innate که در toollike receptor و انترفرون الفاو گاماانترفرون نقص وجود دارد با علایم عفونتهای مکرر خود را نشان دهد . گاهی تولید اتوانتی بادی با پلی مرفیسم ژنی در سنین بالاترعلایم ایجاد میکند مثلا بیمار در سن بالاتر  با ب ث ژ منتشر ،اختلال تولید انتی بادی در مقابل گاماانترفرون داشته است .  این گروه بیماریها inborn error of immunity نامیده شده اند و قبلا عنوان ایمونودفیشنسی اولیه داشته است . آنچه مورد بحث است این است که بعضی جرمها باعث ایجاد بیماری در افراد با نقص ایمنی  میشوند و میتوان بر اساس نوع جرم نوع نقص ایمنی را مشخص کرد . در اختلال در تولید انتی بادی عفونتهای انتروویروسی دیده میشوند. در نقص ایمنی هومورال ژیاردیای مقاوم به درمان دیده میشود.  در گروهimmunodeficiency combined همه جرمها میتوانند باعث مشکل شوند و در میان انها میکوباکتریوم وجود دارد. PCP در Combined immunodeficiency و SCID دیده میشود .بر اساس این شواهد  مواردی از عوامل خطر در نقص ایمنی را مشخص میکنیم که در صورت وجود انها احتمال نقص ایمنی بیشتر است  .این موارد شامل 1- دو یا بیشتر عفونت گوش در طول یک سال 2- دو یا بیشتر عفونت سینوس جدیدر یک سال 3- دو یا بیشتر پنومونی در یک سال 4- عدم توانایی در رشددر شیرخوارگی (اسهال مزمن و عفونت با سویه واکسیانسیون انتروپاتیک ویروسها) 5- دو یا بیشتر ابسه های  راجعه و عمیق پوستی و اپیزود مننژیت ، استئومیلیت ، آبسه ارگان راجعه –6 –کاندیدای راجعه در دهان و یا عفونت پوستی مخاطی با کاندیدا  –7- دو بار یا بیشتراحتیاج به درمان انتی بیوتیک برای درمان عفونت با اثر کم -8- عفونت با باکتری های غیر توبرکولوز و PCPو آسپرژیلوس –9-ضایعات اگزمایی منتشر در بدن – 10- اتوایمینیتی زودرس (سیتوپنی و پلی اندوکرینوپاتی)11-اگزمای زودرس -12- سابقه فامیلی نقص ایمنی اولیه 12- عفونتهای مزمن شامل : الف: عفونتهای که باعث اختلال ساختار بافتی مانند برونشکتازی میشود – ب - عفونتهای راجعه ویرال و WART و مولوسکوم  -ج –نیاز به کورسهای متعدد آنتی بیوتیک وریدی د- نیاز به انتی بیوتیک طولانی مدت است  . انواع نقص ایمنی شامل نقص ایمنی سلولار و هومورال – Combined immunodeficiency with syndroms- immune dysregulation-   - اختلالات مادرزادی تعداد و عملکرد فاگوسیتها  -intrinsic and innate immunity –phenocopies of inborn error of immunity میباشند

 

در گذشته rag1 , rag2 در سنین پایین دیده میشدندولی امروزه  این بیماریها  در سن بالاتر هم دیده میشوند .کیس هایی هست که مبتلا به عوارض انفلوآنزا مانند میوکاردیت شده اند و یا زگیل  غیر عادی و حتی در حنجره که نیاز به جراحی داشته است، یا اگروارتهای متعدد درکل بدن باشد، وآبسه بیش از دو باردر مغز و یا در کبد حتی برای بار اول رخ دهد نقص ایمنی مطرح است

معرفی بیمار1 : پسر دو ساله با راش و پنومونی و اسهال از شش ماهگی داشته است و cf رد شده بود . تا مشخص نشدن علامت بهتر است ای وی ای جی نزنیم مگر بد حال باشد ودر ای سی یو باشد و این کودک یک بار انرا گرفته بود. بیمار پنومونی داشته که به درمان جواب نمیداده و سه ماه در بیمارستان مفید بستری بوده است:درازمایش اول تعداد گلبولهای سفید 2500با پلی 45% و لنف 52% داشت و هموگلوبین 6 و پلاکت 263000  و سپس در آزمایش بعدی  گلبول سفید 17400 با پلی 70% و لنف 23%و هموگلوبین 9/6 و پلاکت 547000 داشت و ای جی جی 381 و ای جی ام 64 و ای جی ای 21 و cd3=23% , cd4=17%, cd8=19% , cd19=9% ,cd16-56=3% داشت وقتی عدد ایمونو گلوبولین پایین است باید دقت کرد . این بیمار در یک سی بی سی لکوپنی داشت . در این کودک ایمونوگلوبولین ها را باید دقت کرد . باید میزان ایمونوگلوبولین ها با جدول چک شود . بیمار در تشخیص از نقایص هومورال دور شده بود و بیشتر فاگوسیتوز بررسی شد و تشخیص هیستیسیتوزیس رد شد و بیماراز نظر قارچ و مایکوباکتریوم منفی بود و فلوسیتومتری وی مختل بود و ای جی جی در طول زمان گاهش یافته  و میزان ان به 330 رسیده  بود و تشخیصCID بود . در این بیماران تست کلیدی برای نقایص combined  که خیلی کمک میکند با عنوان lymphocyte transformation test است . که تحریک لنفوسیتها با PHA  و کاندیدا و ب ث ژ انجام میشود. در   CID به PHA جواب میده و به کاندیدا و ب ث ژ جواب نمیدهد . ارجاع برای پیوند مورد سئوال است چون با ای وی ای جی خوب جواب میدهد .  در صورتی که برای بیماری IVIG زده باشیم بعد از 4 تا 6 ماه چک میکنیم و تست لنفوسیت ترانسفرمیشن برای PHA 4 و برای ب ث ژ 1.5 و برای کاندیدا 1.4 بود . با توجه به پاسخ مناسب به PHA تشخیص CID  بود که 6 ماه بعد رشد خوب داشت و روی IVIG و پروفیلاکسی انتی بیوتیکی قرار گرفت .

 

معرفی بیمار :یک پسر 7 ساله با هیستوری اوتیت و سینوزیت مکرر داشته و یک انسداد نازال داشت که با انتی بیوتیک بهتر شد و خواهرش  یکسال قبل بعلت نان هاچکین لنفوم مرده است . مادر و پدر نسبت فامیلی داشتند. گلبول سفید 8000  با پلی 43% و لنف 41% داشت و IgG 878 و IgA  54      IgM 160 وIgE 192 داشت و در این کودک ای جی ام کمی بالا بود. انتی تتانوس و دیفتری حد وسط بود و زیر کلاس ای جی جی نرمال بود و سلیاک هم داشت که برای ان نیز درمان میگرفت و قرار شد هر شش ماه یک بار سر بزند . این کودک ادنوپاتی متعدد سرویکال و اسپلنومگالی داشت . کودک با ادنوپاتی بزر گ گردنی برگشت. این بیمار ای جی جی بالا داشت و انتی تتانوس و دیفتری پایین داشت و .فلوسیتومتری چیز خاصی نداشت سی د . ژن ان gain of function mutation PIK CD اتوزومال دومیننت بود و در  این در نمونه لنف نودخواهرش هم که فوت کرده بود هم بود . در این بیمار سلسپت قطع شد و داروی دیگری شروع شد و با وجود IgG بالا بدلیل ناکارامد بودن ان بیمارIVIG گرفت و بهبود حاصل شد .تشخیص این بیمار در ابتدا ALPS مطرح شد 

معرفی بیمار:دختر شش ساله با پتشی از یک هفته قبل امده و پلاکت 25000داشت .برادر این بیمار همین هیستوری ای تی پی گرفته بود و ریتوکسی مب گرفته بود و سیستم ایمنی را تا 5 سال مختل میکند . برادر وی گرانولوماتوز ریه و بیماری لنفوپرولیفاتیو و CVID مطرح بودو غدد لنفاوی بزرگ گردن با EBV داشت و ژن LRBA موتاسیون است در مرکز پروفسور هامشترون و هیپوگاماگلوبولینمی نداشت .این بیماری در واقع ایمون دیس ریگولاسیون است . تعداد گلبول سفید 7000 با پلی 33%و لنف  59%  و هموگلوبین 6.6 داشت و پلاکت 28000داشت. با توجه به CVID در برادر بررسی وی آغاز شد . IgG617 IgA 16داشت و انتی تتانوس و انتی دیفتری پایین داشت و CD3=69% ,CD4=51% CD8=19% ,CD19=15%,CD16=11% بود. با تشخیص CVID علی رغم ایمونوگلوبولین های نرمال برای وی ای وی ای جی و استرویید شروع شد و بلیل عدم جواب ریتوکسی مب هفتگی 4 بار دریافت کرد. پلاکت بالا رفته و بعد از دو ماه پایین امد. این بیمار پالس استرویید و سیکلوسپورین گرفت . این بیمار هم در بررسی موتاسیون LRBA  داشت بنابراین باید سابقه فامیلی از نظر نقص ایمنی اولیه را در نظر داشته باشیم  .

سی بی سی چیزی نداشت و پلاکت کم داشت . انتی تتانوس و انتی دیفتری پایین داشت ولی زیر یک سال قابل بررسی نمیباشد . علی رغم نرمال بودن ایمونوگلوبولین CVID مطرح شد وبیمار علیرغم درمان خونریزی داخل مغزی داشت و فوت کرد وبرادرش برای پیوند مغز استخوان رفت .

معرفی بیمار:پسر شش ساله تنها فرزند یک ازدواج فامیلی انمی همولیتیک کومبس مثبت از 3.5 سالگی و تحت درمان با کورتیکواسترویید و IVIG بوده است . بیمار در 4 سالگی همی پارزی سمت چپ پیدا کرد که در MRV مشکلی نداشته. بیمار دچار تشنج پارسیال ساده شد و با این اوصاف برای وی واسکولیت مغزی طرح گردید و در سی بی سی گلبول سفید 3800 با پلی 27% و لنف 70% و ESR 2 و CRP منفی داشت. لام خون محیطی و G6PD  نرمال بود . کومبس غیر مستقیم منفی و کومبس مستقیم 4 پلاس بود . ANA=1/40, ANTIDSDNA=2 , C3,C4 , CH50=NL, PANCS,CANCA,ANTIphospholipid ab =Neg,Pr C,pR S, Antithrombin III=Neg با توجه به این نتایج و وجود ضایعات هیپر دانسیته در نواحی کورتیکال و ساب کورتیکال برای وی adem مطرح شد . بیمار تحت درمان پالس کورتیکواسترویید و IVIG و پلاسمافورزیس و سیکلوفسفامید بدون بهبودی واضح قرار گرفت و بیمار 36 دارو میگرفت .در سابقه چندین بار عفونت تنفسی و یک بار عفونت با پنوموسیس تیس جیروشی داشته IgG=560,IgM=51,IgA=35 و در تکرار آنها IgG = 650,Igm=76,IgA=14با روش نفلومتری علیرغم دریافت 20 گرم IVIG داشت . با توجه به کم بودن ایمونوگلوبولین ها با دریافت IVIG برای وی CVID و یا Hyper IgM مطرح شد و سپس حمله آنمی همولیتیک همراه با عفونت Cmv پیدا کرد که با گان سیکلوویر درمان شد . در فلوسیتومتریCD4= 20% CD8=32% CD4/CD8=0.6,CD19=14%, CD3=73% , CD16=5%CD56=7% و تست لنفوسیت ترانسفرمیشن نسبت به PHA ,   کاندیدا و BCG کم شده بود .برای وی WES انجام شد و missense mutation in NFKB1 subunit p50 برای وی تشخیص داده شد . تشخیص وی  AD CVID with NFKB1 mutation  بود . و پدر و مادر برای این ژن بدون هیچ علامتی هتروزیگوت بودند.در این بیمار gain of function (AD) in stat3 gene as somatic mosaism  رخ داده بود و در حالیکه باید علایم jobs  را نشان میداد دعلایمی نداشت .  در این مورد باید به وجود بیماری pcp  و برسی ایمونوگلوبولین ها توجه کرد. در  این بیماران نیاز به پیوند مغز استخوان کمتر است. هر 100 میلی گرم بر کیلو ای وی ای جی 125 میلی گرم در دسی لیتر میزان IgG را بالا میبرد.

معرفی بیمار : پسر 7 ساله با پدر و مادر فامیل با افتهای مکرر و کاندیدای دائم در دهان در شیرخوارگی بوده است . در یک انگشت در کودکی کاندیدای مزمن وجود داشته . از دست دادن شنوایی و تب و ضعف مکرر از سال گذشته داشته است . بدلیل لکوسیتوز و انمی و هیپر ائوزینوفیلی بستری و اقدامات لازم برایش انجام شد . گلبول سفید 15200 با پلی 59% و لنف 6% و انوزینوفیل 35% و هموگلوبین 10.4 و پلاکت 348000بوده است .ESR=90 رایت و ویدال و بررسی سرولوژی برای توکسوکارا کنیس منفی بوده است .کلسترول و تری گلیسرید و فریتین نرمال بودند. سونوگرافی شکم و CT ضایعات هیپودانس متعدد با مرکز هیپردنس در کبد داشت و لنف نودهای متعدد با مرکز نکروتیک هیپودنس در اطراف ائورت که بزرگترین انها 35 میلی متر بود لنفوم و ب ث ژ اوزیس را مطرح نموده بود . شستشوی معده در سه نوبت منفی بود LDH, FERRITIN=NL اسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان در حد نرمال بود . در لاپاراتومی لنف نودهای متعدد در داخل شکم و رتروپریتوئن داشت . در پاتولوژی گرانولوماتوز نکوتایزینگ و در رنگ امیزی PAS (هیفا) دیده شد و برای باسیل اسید فست منفی بود و هیفاهای متعدد در گزارش ذکر شد . گالاکتومانان وی 0.75 بود که نرمال ان 0.5 است . بیمار مدت طولانی امفوتریسین و وریکونازول دریافت کرد و IgG2943,IgA283 IgM 108  داشت و IgE 400 ,21600IU/ML داشت انتی تتانوس و دیفتری نرمال داشت . NBT , DHR  نرمال بودند . در فلوسیتومتری CD3,CD4,CD8,CD19,CD16-56 نرمال بودند . در LTT پاسخ به کاندیدا کاهش داشت بررسی موتاسیون توسط پروفسور گریمباچر در فیبورگ انجام شد .  HOMOZYGOTE missense mutation in exon 8 of CARD9(R373P)by NGS method  انجام شد . این موتاسیون در سال 2013 در مجله blood by Drewniak etal  منتشر شده بود .در این کودکان از داروهای ضد قارچ طولانی مدت استفاده میشود .

 

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA