جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 97.5.27 درمورد آندوکاردیت باکتریال

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

کرایتریای ابتلا به آندوکاردیت

متن

جلسه شورای آموزشی با حضور استاد کریمی ، دکتر طباطبایی ، آرمین ، فهیم زاد ، قنایی ، شیروانی و پورمشتاق در مورخ 97.5.27برگزار شد

هماهنگ کننده : استاد کریمی

در ابتدا دکتر پورمقدس در مورد آندوکاردیت و درمان آن صحبت فرمودند

کودکانی که دارای نقص ایمنی مادرزادی هستند اگر ریسک فاکتور اضافه نداشته باشند در ریسک آ ندوکاردیت نیستند . از ریسک فاکتورهای اندوکاردیت VSD,ASD,PDAشش ماه بعداز جراحی است.نیدوس اولیه برای پلاکت و فیبرین در قلب تشکیل شده و کلونیزاسیون پس از آن رخ خواهد داد . ریسک فاکتورها شامل کاتتر داخل وریدی و مصرف داروهای مخدر و یا گذاشتن ایمپلنتهای الکترونیک قلبی عروقی باعث درگیری قلب راست میشود و این عفونتها علی رغم دادن انتی بیوتیک پروفیلاکسی در زمان جراحی میتواند رخ دهد. گذاشتن کاتتر در سمت راست باعث اندوکاردیت میشود و بهداشت دهان خیلی مهم است وبه اندازه پروفیلاکسی انتی بیوتیکی ارزش دارد . یافته های این بیماران شامل پتشی و هموراژی و Roth,s spot و  Janeway lesions و اسپلنومگالی     است و درگیری آمبولیک شامل شکم ، مغز و قلب شایع است و علایم همراه با ایسکمی و هموراژی و یا هر دو است  . انوریسم مایکوتیک در مغز با پاره شدن علایم را ایجاد میکند .در صورت وجود مشکل در دریچه ها با اندوکاردیت  با سوفل ریگورژیتیشن ایجاد میشود  . اگر افت سچوریشن ناگهانی باشد عفونت گرافت و انسداد مطرح است  و دردرگیری سمت راست با اسم وامبولی ریه علایم داریم

ارگانیسمهای گروه HACEK  شامل هموفیلوس ، Agrgatibacter ، اردیوباکتریوم هومونیس ، ایکنلا کوردوسنس ، و کینگلا میباشد

اگر بیماری FUO دارد و سوفل قلبی دارد احتمال اندوکاردیت هست . در این بیماران لود باکتری کم است .در شیرخوار یک تا سه سی سی ودر کودک  بزرگتر 5 تا 7 سی سی را میتوان از بیمار گرفت  . برای بدست آوردن عامل ایجاد کننده اندوکاردیت میتوان  سه کشت خون از سه جای مختلف  در روز اول و اگر مثبت نشد  در روز دوم دو تای دیگر هم میگیریم  که رویهم 5 تا کشت خون در طول 48 ساعت انجام میشود و این امر در صورت عدم مصرف انتی بیوتیک در 2 هفته گذشته است . فردی که ill نیست و کشت منفی دارد میتوانیم سه تا کشت دیگر هم بگیریم ولی اگر بیمار باشد  سه تا کشت خون در یک تا دو ساعت گرفته ودرمان امپایریک شروع میشود. د ر صورت شک به جرمهای غیر معمول باید مشورت شود . در مورد خون گیری  شریان  و ورید فرق ندارد . ارگانیسمهای مسئول اندوکاردیت شامل  استرپتوکوک  موتانس و استرپتوکوک بتا همولی تیک و انتروکوک است . اگرکودک سن بیش از یک سال  داشته و مبتلا به نارسایی قلب باشد VGS عامل  است . در شیرخواران استاف اورئوس و CONS و کاندیدا شایع است و عوامل دیگر شامل GBS و پنوموکوک وعوامل گرم منفی است . باکتریهای گرم منفی کمتر میتوانند اندوکاردیت است . عوامل قارچی شامل کاندیدا البی کنس و اسپرژیلوس است . اندوکاردیتهای  قارچی Wedge شکننده دارند . اندوکاردیت کشت منفی در 5 درصد از اندوکاردیتهای عفونی وجود دارد . قارچ ها را ممکن است نتوان رشد داد و اگر اندوکاردیت سمت راست باشد میتواند کشت منفی باشد و بروسلا و بارتونلا هم باعث آندوکاردیت کشت منفی میشود . اگر بیمار زیر 4 روز است انتی بیوتیک گرفته و کشت منفی است میتون دارو را قطع کرد. در این بیمار احتمال اندوکاردیت کم است  . نشانه های  دیگر شامل ترومبوسیتوپنی و هیپرگاماگلوبولینمی و افزایش ESR و CRP است . لکوسیتوز در این بیماران  دیده میشود   و هماچوری  و پروتیین اوری ممکن است و RF در طول شش هفته ممکن است  مثبت شود و در EKG  این بیماران میتوان بلاک را دید . اکو ترانس ازوفاژِال   برای بررسی ائورت و یا دریچه مصنوعی و اگر بیمار به درمان معمول جواب ندهد انجام میشود  .   اگر بیمار ILL نیست میتوان برای 48 ساعت انتی بیوتیک را نگه داشت  . طول درمان  4 هفته و شش تا هشت هفته   با انتی بیوتیک باکتریوسید است . در زیر یک سال درمان وریدی است . اگر کشت خون منفی باشد و بیمار مشکلی نداشته باشد   وکشت بیمار قارچ نباشد میتواند دارو رادر منزل دریافت کند . درصورت برگشت علایم کشت خون انجام میشود وگرنه کشت خون مجدد گرفته نمیشود . برای استرپتوکوک پنی سیلین جی بدون امینوگلیکوزید را میتوان داد و در بزرگسالان درمان سفتریاکسون است . در صورت MIC بیش از نیم میتوان از بتالاکتام و یا درصورت عدم تحمل وانکومایسین استفاده کرد . دردریچه طبیعی که عامل ان انتروکوکهای حساس میباشد  درمان شامل پنی سیلین یا  امپی سیلین و وجنتامایسین است و برای 4 تا 6 هفته است . اگر MRSA عامل باشددرمان با وانکومایسین 6 هفته و جنتامایسین برای سه تا 5 روز است .در مورد هاسک درمان 4 هفته با سفتریاکسون است .در موردگرم منفی ها سفتازیدیم وسفتریاکسون و جنتامایسین یا پیپراسیلین تازوباکتام  است . اضافه کردن فلوسیتوزین 100 تا 150 میلی گرم بر هر کیلو هر شش ساعت خوراکی به امفوتریسین در درمان اندوکاردیت قارچی کمک میکند .  اگر استاف روی دریچه مصنوعی باشد باید  جراحی انجام شود .   اندیکاسیون جراحی در ریلاپس اندوکاردیت و اگر 7 تا 10 روز درمان کردیم و جواب ندادو مایکوتیک انوریسم و افزایش اندازه و یا امبولی مکرر و  اگر سایز وج در طول 4 هفته بزرگ شد و اگر فیلر قلب بدون جواب به درمان داشتیم واگر پارگی دریچه و اختلال عمل دریچه و ابسه بزرگ میوکارد وجود داشته باشدو اندازه وژتاسیون در آئورت و میترال بیش از 10 تا 15 میلی متر باشداست .

پروفیلاکسی هر جایی که دندان و بافت اطرافش و روی لثه نیاز است و گوارش و ژنیتویورینری نیازبه پروفیلاکسی ندارد . اگر مادرازدی باشد و یا شنت و ASD و VSD و PDA تا شش ماه بعد از عمل و اگر خوب نشود همیشه ادامه دارد . اموکسی سیلین یا امپی سیلین بصورت تک و  سفالکسین و کلیندامایسین و سفازولین و کلیندامایسین و سفتر یاکسون استفاده میشود .

SBE با SLE   در پرزانتاسیون اشتباه میشود و ممکن است در نوع SBE، ANA و RF مثبت شود . اگر دریچه را برداریم میتوانیم برای باکتری 16 اس RNA PCRو برای قارچ 18 اس RNA PCR انجام دهیم .

باید روز سوم درمان سطح جنتامایسین را بفرستیم ،  چون کاهش شنوایی در این بیماران غیر قابل برگشت است .

مورد معرفی:

نوزاد 36 هفته در سن 5 روزگی بعلت استفرغ صفراوی در بیمارستان سمنان بستری میشود و  وانکو مروپنم میگیرد و با فکرانسداد روده به بیمارستان مفید آمده بود. بیمار گلبول سفید 5000داشته و پلاکت 161000و هماتوکریت 37.6و کشت خون منفی داشته  . کشت خون در ابتدا کونز و سپس آسینتوباکتر  و بعد کشت کاندیدادر دو نوبت با بک تک مثبت  داشته و   درمان ضد قارچ  سریع شروع میشود . تا 10.4 و 5.5 کشت خون منفی میشود . بیمار سیر افزایش یابنده تعداد گلبولهای سفید وکاهنده CRP را در طول بستری داشته .کودک فکر یک ابسه داخل شکمی داشته  و جراحی میشودکه آبسه نبوده و یک بار بخاطر انسداد جراحی میشود و در نهایت هرنی عمل میشود . کودک در زمان کشت مثبت همزمان گلبول سفید 12000 داشته  . در ابتدای بستری بیمار در اکوی قلب مشکلی نداشته ولی بعد در ابتدا سر CV LINE در اتریوم مشکل پیدا یکند و بعد در اتریوم یک توده 8 میلی میری و وژتاسیون در تریکوسپید دیده میشود و بتدریج اندازه ان کمتر میشود و در نهایت 4 در 4 میلی متر توده داشت سپس بیماردچار  DVT  در Common femoral vein میشود سپس این ورید کانالیزه میشود و ترومبوز مزمن در right femoral and external femoral vein دیده میشود و انتی بیوتیک مروپنم وانکو وسپس مروپنم و سیپروفلوکساسین  و بعد وانکومایسین قطع و آمپی باکتام شروع میشود و بعد آمفوتریسین ب و IVIG میگیرد و سپس لینزولید و بعد تازوسین و بعد وریکونازول و آمفوتریسین ب میگیرد و سپس کاسپوفونگین و آمپی باکتام و آمفوتریسین ب میگیرد و بعد تازوسین و سیپروفلوکساسین و کاسپوفونگین و مترونیدازول میگیرد و بعد آمفوتریسین ب و سولباکتام میگیرد .  

اگر تشخیص اندوکاردیت باشد زیر 4 روز انتظار قطع تب و کشت مثبت را  نداریم وبعد از آن یا ارگانیسم ایجاد کننده مشکل رزیستانت است که دارو را عوض میکنیم و اگر رزیستانت نیست دارو را تغییر میدهیم و اگر دارو را مناسب میدهیم و بیمار به درمان ما جواب نمیدهد جراحی رالازم میدانیم . در صورت بهبود وضعیت بیمارنیاز به اکوی مجدد نیست مگر احتمال ترومبوز باشد و یا سوفل بیمار بدتر شده باشد در ان صورت اکو میکنیم .   مهم این است که وژتاسیون بزرگ شود ویا  پس رفت نکرده باشد . برای اکو کردن دستگاه و معاینه کننده مهم است و هر دو باید دقت و کارایی لازم را داشته باشند . در صورت اندازه وژتاسیون بیش از یک سانت و دو تا کشت مثبت نیاز به جراحی داریم .در این بیمار از ریسک فاکتورهای ابتلا به اندوکاردیت  بیمار سی وی لاین داشته و نوک سی وی لاین با قلب در تماس بوده و بستری طولانی داشته و جراحی هم شده و  مصرف طولانی مدت آنتی بیوتیک  را داشته . زیر سه درصد کاندیدا ها در دوران شیرخوارگی است که بعد از مرگ تشخیص داده میشود . محلهای درگیری بعنوان متاستاز آندوکاردیت  شامل  مغز و کلیه و قلب است . بیمار بررسی چشم و کلیه داشته است که نرمال بوده است. توصیه میشود اکوکاردیوگرافی رادر هنگام ترخیص انجام دهیم و بعدهم  تکرار شود .

بحث  استاد کریمی:اندوکاردیت حاد به مدت زیر شش هفته است ولی subacute bacterial endocarditis بالای شش هفته است و نوع حاد با سپسیس و SBE با متاستاز عفونی مراجعه میکند و ترومبوس ایجاد میشود . در SBE برای تعیین خط مشی درمانی فرصت داریم . علایم بیمار علاوه بر عفونت  در خود قلب ، متاستاز در جای دور و تولید ترومبوز در مغز و ریه و چشم و بعد مشکلات ایمونولوژیک مثل اوسلر نود و گلومرولونفریت و jane way hemorrhage و splinter hemorrhage و ارتریت داریم که در این موارد با SLE اشتباه میشود . میکروارگانیسم عامل در حاد استاف اورئوس است و در مزمن استرپ ویریدنس است . درمان امپایریک دردو نوع فرق دارد و برای استرپ یریدنس پنی سیلین و برای استاف نافی سیلین و اگزاسیلین میباشد .

مکانیزم ایجاد اندوکاردیت یکی Jet effect است که بدنبال فشار خون به قسمتی از قلب باعث تخریب بافتی در محل میشود و در VSD مکانیزم درگیری میباشد . مکانیسم بعدی Ventury effect  است که بدنبال توربرلانس ایجاد شده در زیر دریچه میترال و آئورت که رگورژیتاسیون داردایجاد میشود .   حالت دیگر انسترومنتیشن با سر کاتتر و دستکاری است. آندوکاردیت  بدنبال دستکاری پوست آسیب دیده و  دندان و برونکوسکوپی  رخ میدهد  ولی در دستکاری  ژنیتویوریتری آندوکاردیت نداریم  . در صورت بسته شدن PDA و عمل VSD,ASDمیتوانیم پروفیلاکسی را تا شش ماه بدهیم .

آزمایشات لازم کشت خون است و CRP و ESR ممکن است بالا نرود . در CHF و Renal Failure ای اس ار پایین است . چرا باسیل گرم منفی کمتر باعث اندوکاردیت میشوند   یکی مکانیسم  چسبیدن است  که در گرم مثبتها بیشتر وجودداردو دیگری باکتریولیز وابسته به کمپلمان است که در گرم منفی ها ارگانیسم را ازبین میبرد ولی در گرم مثبت ها بی اثر است .در آندوکاردیت  ایمون کمپلکس در حال گردش بالا رفته و ANA و RF مثبت میشود . CH50 کم میشود .برای فالو اپ ESR و CRP کمک میکند و RF بخصوص کمک کننده است  . و CIC هم در طول زمان کم میشود . اگر تب زیر 4 روز قطع شد احتمال اندوکاردیت کم میشود . در مورد اکو و انجام ان و بازه های زمانی برای تکرار ان باید در هر بیمار جدا تصمیم گیری کنیم   یعنی بر اساس یافته بالینی و میکروارگانیسم و وضعیت بیمار و دریچه ومحل درگیر و اینکه دریچه مصنوعی وجود دارد یانه  و پیشرفت ضایعه و فاکتورهای پیش بینی کننده تصمیم میگیریم  مثلا اگر بیمار ترومبوز و یا CHF پیدا کند . اگر هیچ مشکلی نداشت  لازم نیست تکرار شود . بیماریهایی که شبیه اندوکاردیت است   در SLE است که LIBMAN SUCK MASS   نباید با اندوکاردیت اشتباه شود . دوم ترومبوز غیر عفونی که شبیه است و یا گذاشتن کاتتر و یا دستکاری و فایبروزیس است که ممکن است با اندوکاردیت اشتباه شود.

پیش گیری اولیه حفظ بهداشت و مراقبت در پیش گیری از ابتلا به آندوکاردیت است . پیش گیری ثانویه در صورت  درگیری قلبی جلوگیری از ابتلا به اندوکاردیت است و در پیش گیری ثالثیه در صورت ابتلا به اندوکاردیت باید از عود آن جلوگیری نمود

پیوست

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA