جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 97/6/24 درمورد معرفی بیمار با ضایعه در پاشنه پا

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

ضایعه در استخوان تالوس

متن

جلسه گروه آموزشی مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 24/6/97 با حضور اساتید برگزار شد

هماهنگ کننده دکتر کریمی

معرفی بیمار :

تورم مچ پای چپ بدون دفرمیتی و قرمزی در دختر 5 ساله در بیمار از یک سال قبل شروع شده بود و از ابتدای بیماری نیز تب وجود نداشته است و سابقه مسافرت نداشته و داویی را مصرف نمیکرده و تورم مچ پای چپ بدون دفرمیتی داشته . بیمار در تبریز بستری شده و با تشخیص JIA تحت درمان قرار میگیرد .در بررسی انجام شده یووییت نداشته و اسپلنومگالی خفیف و بزرگ شدن خفیف کلیه داشته و  ESR 15 داشته و CBC نرمال بوده و JIA اولیگوارتیکولار برایش مطرح شده است بعد از دو ماه از درمان با NSAIDS جواب نمیگیرد. در گرافی انجام شده کلسی فیکاسیون در زیر بغل داشته که احتمالا بدنبال BCG بوده . بیمار با برگشت علائم  در دی 96 دوباره بستری میشود و طحال هنوز بزرگ بوده و بیمار  سی تی توراکوابدومینال انجام داده که ضایعه داخل ریه نداشته  و طحال کمی بزرگ بوده است. بیمار در این مدت ایبوبروفن دریافت داشته است و آنتی بیوتیک نگرفته است. bone survey انجام شده نرمال بوده و یک ضایعه در تالوس چپ داشته که در همان زمان  ابسه برودی مطرح میشود .تست مغز استخوان انجام شده که نرمال بوده است . در MRI انجام شده  ضایعه لیتیک 2.4*1.4سانتیمتربا اسکلروزدر حاشیه ضایعه تالوس داشته . بیمار مختصری  افوزیون مفصلی داشته . در اسکن استخوان ضایعه هیپر امیک و پرخون با اسکن مثبت در ناحیه کالکانئوس داشته  . از ضایعه نمونه برداری میشود و نکروتایزینگ گرانولوماتوزهمره با کازئی فیکاسیون بوده و در زیل نلسون رنگ آمیزی اسید فست منفی  بوده . ضایعه از نظر بدخیمی منفی بوده است.  تستهای T spot و کوانتی فرون و PPD هر سه منفی بوده است.

بحث :

بیمار وزن و قد خوب داشته و کاهش وزن نداشته . ضایعه کرونیک در استخوان تالوس داشته است . عوامل ایجاد کننده این ضایعه ازعوامل عفونی سل و NTM   ، بروسلوز و cat scratch ، کرونیک استئومیلیت ،  تولارمی وسالمونلا در سیکل سل است. از قارچ ها بدنبال فونگمی و ضایعات فرورونده ایجاد میشود . گرانولوماتوزیس در خیلی از عفونتها دیده میشودولی گرانولوما در موارد خاص است . بدنبال ویروسها که در 40 درصد موارد در EBV در مغز استخوان گرانولوماتوزیس ایجاد میشود . گرانولوم کازئی فیه در سل دیده میشود . نکروتایزینگ گرانولوماتوزیس در لیشمانیاز دیده میشود . CGD و هیستیوسیتوز و بدخیمی ها با این حالت دیده میشود . جسم خارجی و سارکوئیدوزیس هم میتواند باشد . از مزیتهای IGRA این است که در واکسن BCG مثبت نمیشود . در بیماری که واکسن زده و بالآی دو سال است IGRA ارزش بیشتری دارد . در بروسلا در گیری استخوان داریم ولی بیشتر در ساکروایلیاک و مهر ه ها و مفاصل بزرگ است . درسالمونلا درگیری استخوان بدنبال باکتریمی دیده میشود و درگیری جاهای دیگر هم هست و بیشتر و در بیماری سیکل دیده میشود . درگیری فونگال استخوان باید یک زمینه داشته باشد . در این بیمار لازم است  نمونه پاتولوژی را باید از نظر PCR سل بفرستیم و رنگ امیزی   زیل نلسون انجام شده و یک DHRانجام دهیم .

بحث دکتر کریمی : کارهای لازم DHR است . PPD بهتر است تکرار شود . در آذربایجان یک مرکز تحقیقات سل دارند و روی بلوک ها PCR انجام میدهند . در مورد نیاز به شروع درمان انتی بیوتیکی در این بیمار در استئومیلیتهای تحت حاد درمان اصلی مدیکال است و جزو مشکلات تشخیصی است و تاخیر در تشخیص ایجاد میشود . در طب اطفال اول بیمار را  روی درمان انتی بیوتیکی میگذارند اگر بهتر نشد و یا فیستولیزه شد  برای جراحی و بیوپسی اقدام میشود  . بیمار توسط چندین پزشک دیده شده .مدت بیماری مریض یک سال طول کشیده است و در این مدت انتی بیوتیکی دریافت نکرده است لذا برای شروع درمان وریدی انتی بیوتیک بحث است .

  دو درصد ضایعات استخوانی در پا و پاشنه است و 80 درصد خوش خیم است. اغلب یک طرفه بوده و استخوان پاشنه شایعترین محل درگیری بوده است و بعد تالوس و استخوانهای کف پا درگیر میشوند. نشانه در این ها شامل درد و تورم و HEEL UP SIGN است که فرد نمیتواند روی پنجه راه برود و گاهی تب و از دست دادن وزن و در سل سینوس ترکت و لنفادنوپاتی در اینگوینال دیده میشود . از نظر کلاسی فیکاسیون این ضایعات دونوع  بدخیم و خوش خیم از ضایعات راداریم  .از طرف دیگر میتوان ضایعات را به  عفونی و بعد غیر عفونی تقسیم کرد . از بین عفونتها با توجه به پاتولوژیِ نکروز کازئی فیه  گزارش شده پس  سل و NTMو قارچ   و کمتر سفلیس در نظر گرفته میشود، آبسه برودی بعلت نوکاردیاو اکتینومایکوز و قارچها و سل و NTM میباشد . از علل غیر عفونی خوش خیم شامل تروما است و نکته این است که اگر درد و تورم بعد از 10 روز از تروما بماند نیاز به بررسی بیشتر دارد. چون تروما سل را فعال میکند و ممکن است کیست را پاره کند یا ممکن است شکستگی باشد باید به ان دقت کنیم .   شکستگی و خونریزی را در تروما داریم . لیپوم اینرااوسئوس (شانس شکستگی را افزایش میدهد) و خونریزی و انکندورما(منشا صفحه اپی فیزیال دارد) و استیوئید استئوما با اندازه زیر دو سانت، آنوریسم داخل استخوانی که حالت ترابکولاسیون و هانی کامب دارند در این بیماران محتمل است و اسکلروزیس  معمولا شدید نیست. از بدخیمی ها کندوربلاستوم و استئوسارکوم (بیش از دو سانت )و یوینگ سارکوم(شایعترین ضایعه بدخیم در این ناحیه و با سن 5 تا 15 سالگی ) و سینویال سارکوما را میتوان نام برد .کارهای اضافه در این بیماران به این صورت است که ببینیم علاوه بر درگیری استخوان سیستم رتیکولواندوتلیال در گیر بوده  و هپاتواسپلنومگالی و انفادنوپاتی و درگیری سایر اعضا و قلب یا سایر مشکلات مانند تب را داشته یا نه . ارزیابی اولیه ما شامل ESR و CRP و رادیوگرافی است  که لترال و روبرورا باید بگیریم ودر صورت وجود ضایعه در پا دو پا را باید بگیریم . ارزیابی دیررس شامل PPDانجام بیوپسی ،اسکن استخوان و ام ار ای و سی تی اسکن است . در این بیماران نکته مهم سایزضایعه است . گاهی ضایعات expansile  هستند . بعد مشاهده مفصل درگیر است . اگر یک استخوان درگیرباشدشانس بدخیمی  بیشتر است . بررسی سایت یا محل درگیر و دانسیتی استخوان لازم است و لازم است بافت اطراف مفصل مد نظر قرار گیرد.در صورتی که ضایعه تخریب شده باشد به سایر قسمتها منتشر میشود وبدخیمی را باید رد کرد. درعلل عفونی شانس درگیری اطراف مانند مفصل و درگیری بیش از یک استخوان بیشتر است . در سل ESR بالاست ولی در این مریض پایین است . اسکلروزیس در هیستیوسیتوزیس دیده نمیشود .تستهای لازم شامل PPD و IGRA و MRI کافی است و نیاز به اسکن استخوان نیست  مگر در هیستیوسیتوزیس که ناحیه سرد است و میتوان به این وسیله انرا افتراق داد . در بیوپسی بررسی باکتری و قارچ و سل و NTM را انجام میدهیم . بیوپسی با FINE needle aspiration و یا core biopsy و یا CT Guidedویا open biopsy است .  در ضایعات خوش خیم  بیمار را باید سه ماه بعد ارزیابی کنیم . در صورت نیاز به جراحی اینها نباید بیش از یک ماه از Imaging انجام شده برایشان گذشته باشد و در صورت عدم جراحی هم هر سه ماه پیگیری شوند. برای سل انتظار داریم ESR بالا و دوم اینکه PPD در اکثر مواردمثبت باشد. در استخوان سکستریشن و mouth beaten appearanceایجاد میشود و کاویتی بعد از درمان با فیبروز پر میشود. در این بیماران لازم است رادیو گرافی ریه گرفته شود   . ادنوپاتی اینگوینال در 50 درصد داریم .از کل سل 2 درصددر ماسکولواسکلتال و 10 درصد در پاومچ است پس احتمال سل در این بیمار 2 در 1000میشود .  در بیمار مبتلا به سل استخوان  تب و کاهش وزن و ادنوپاتی اینگوینال وجود دارد.درعدم جواب به درمان ، موارد درد شدید غیر قابل کنترل و تخریب بصورت سینوس و دبرید کردن سکستریسن وکنار گذاشتن توده سوپوراتیو درمان جراحی انجام میشودوگرنه درمان دارویی است. اگر ضایعه خوش خیم و در معرض شکستگی باشد و علامت دار باشد کورتاژ را انجام میدهیم  .نمونه پاتولوژی باید از همه قسمتهای ضایعه گرفته شودو central granuloma or multiple lytic lesion or periarticular granulomatose lesion  قابل مشاهده است. در این بیمار یا باید بیوپسی مجدد انجام دهیم یا روی بیوپسی قبلی سیتولوژی بعمل اوریم . اگر یافته ای پیدا شد درمان میکنیم و اگر نشد براساس پاتولوژی قبلی ضدسل و ضد NTM را برای بیمار شروع میکنیم   اگر خواستیم  درمان را شروع کنیم در این بیمار درمان ضد سل INH و ریفامپین و کلاریترومایسین و لووفلوکساسین و ضد استاف راشروع میکنیم . شستشوی معده هم لازم است .

جلسه گروه آموزشی مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 24/6/97 با حضور اساتید برگزار شد

هماهنگ کننده دکتر کریمی

معرفی بیمار :

تورم مچ پای چپ بدون دفرمیتی و قرمزی در دختر 5 ساله در بیمار از یک سال قبل شروع شده بود و از ابتدای بیماری نیز تب وجود نداشته است و سابقه مسافرت نداشته و داویی را مصرف نمیکرده و تورم مچ پای چپ بدون دفرمیتی داشته . بیمار در تبریز بستری شده و با تشخیص JIA تحت درمان قرار میگیرد .در بررسی انجام شده یووییت نداشته و اسپلنومگالی خفیف و بزرگ شدن خفیف کلیه داشته و  ESR 15 داشته و CBC نرمال بوده و JIA اولیگوارتیکولار برایش مطرح شده است بعد از دو ماه از درمان با NSAIDS جواب نمیگیرد. در گرافی انجام شده کلسی فیکاسیون در زیر بغل داشته که احتمالا بدنبال BCG بوده . بیمار با برگشت علائم  در دی 96 دوباره بستری میشود و طحال هنوز بزرگ بوده و بیمار  سی تی توراکوابدومینال انجام داده که ضایعه داخل ریه نداشته  و طحال کمی بزرگ بوده است. بیمار در این مدت ایبوبروفن دریافت داشته است و آنتی بیوتیک نگرفته است. bone survey انجام شده نرمال بوده و یک ضایعه در تالوس چپ داشته که در همان زمان  ابسه برودی مطرح میشود .تست مغز استخوان انجام شده که نرمال بوده است . در MRI انجام شده  ضایعه لیتیک 2.4*1.4سانتیمتربا اسکلروزدر حاشیه ضایعه تالوس داشته . بیمار مختصری  افوزیون مفصلی داشته . در اسکن استخوان ضایعه هیپر امیک و پرخون با اسکن مثبت در ناحیه کالکانئوس داشته  . از ضایعه نمونه برداری میشود و نکروتایزینگ گرانولوماتوزهمره با کازئی فیکاسیون بوده و در زیل نلسون رنگ آمیزی اسید فست منفی  بوده . ضایعه از نظر بدخیمی منفی بوده است.  تستهای T spot و کوانتی فرون و PPD هر سه منفی بوده است.

بحث :

بیمار وزن و قد خوب داشته و کاهش وزن نداشته . ضایعه کرونیک در استخوان تالوس داشته است . عوامل ایجاد کننده این ضایعه ازعوامل عفونی سل و NTM   ، بروسلوز و cat scratch ، کرونیک استئومیلیت ،  تولارمی وسالمونلا در سیکل سل است. از قارچ ها بدنبال فونگمی و ضایعات فرورونده ایجاد میشود . گرانولوماتوزیس در خیلی از عفونتها دیده میشودولی گرانولوما در موارد خاص است . بدنبال ویروسها که در 40 درصد موارد در EBV در مغز استخوان گرانولوماتوزیس ایجاد میشود . گرانولوم کازئی فیه در سل دیده میشود . نکروتایزینگ گرانولوماتوزیس در لیشمانیاز دیده میشود . CGD و هیستیوسیتوز و بدخیمی ها با این حالت دیده میشود . جسم خارجی و سارکوئیدوزیس هم میتواند باشد . از مزیتهای IGRA این است که در واکسن BCG مثبت نمیشود . در بیماری که واکسن زده و بالآی دو سال است IGRA ارزش بیشتری دارد . در بروسلا در گیری استخوان داریم ولی بیشتر در ساکروایلیاک و مهر ه ها و مفاصل بزرگ است . درسالمونلا درگیری استخوان بدنبال باکتریمی دیده میشود و درگیری جاهای دیگر هم هست و بیشتر و در بیماری سیکل دیده میشود . درگیری فونگال استخوان باید یک زمینه داشته باشد . در این بیمار لازم است  نمونه پاتولوژی را باید از نظر PCR سل بفرستیم و رنگ امیزی   زیل نلسون انجام شده و یک DHRانجام دهیم .

بحث دکتر کریمی : کارهای لازم DHR است . PPD بهتر است تکرار شود . در آذربایجان یک مرکز تحقیقات سل دارند و روی بلوک ها PCR انجام میدهند . در مورد نیاز به شروع درمان انتی بیوتیکی در این بیمار در استئومیلیتهای تحت حاد درمان اصلی مدیکال است و جزو مشکلات تشخیصی است و تاخیر در تشخیص ایجاد میشود . در طب اطفال اول بیمار را  روی درمان انتی بیوتیکی میگذارند اگر بهتر نشد و یا فیستولیزه شد  برای جراحی و بیوپسی اقدام میشود  . بیمار توسط چندین پزشک دیده شده .مدت بیماری مریض یک سال طول کشیده است و در این مدت انتی بیوتیکی دریافت نکرده است لذا برای شروع درمان وریدی انتی بیوتیک بحث است .

  دو درصد ضایعات استخوانی در پا و پاشنه است و 80 درصد خوش خیم است. اغلب یک طرفه بوده و استخوان پاشنه شایعترین محل درگیری بوده است و بعد تالوس و استخوانهای کف پا درگیر میشوند. نشانه در این ها شامل درد و تورم و HEEL UP SIGN است که فرد نمیتواند روی پنجه راه برود و گاهی تب و از دست دادن وزن و در سل سینوس ترکت و لنفادنوپاتی در اینگوینال دیده میشود . از نظر کلاسی فیکاسیون این ضایعات دونوع  بدخیم و خوش خیم از ضایعات راداریم  .از طرف دیگر میتوان ضایعات را به  عفونی و بعد غیر عفونی تقسیم کرد . از بین عفونتها با توجه به پاتولوژیِ نکروز کازئی فیه  گزارش شده پس  سل و NTMو قارچ   و کمتر سفلیس در نظر گرفته میشود، آبسه برودی بعلت نوکاردیاو اکتینومایکوز و قارچها و سل و NTM میباشد . از علل غیر عفونی خوش خیم شامل تروما است و نکته این است که اگر درد و تورم بعد از 10 روز از تروما بماند نیاز به بررسی بیشتر دارد. چون تروما سل را فعال میکند و ممکن است کیست را پاره کند یا ممکن است شکستگی باشد باید به ان دقت کنیم .   شکستگی و خونریزی را در تروما داریم . لیپوم اینرااوسئوس (شانس شکستگی را افزایش میدهد) و خونریزی و انکندورما(منشا صفحه اپی فیزیال دارد) و استیوئید استئوما با اندازه زیر دو سانت، آنوریسم داخل استخوانی که حالت ترابکولاسیون و هانی کامب دارند در این بیماران محتمل است و اسکلروزیس  معمولا شدید نیست. از بدخیمی ها کندوربلاستوم و استئوسارکوم (بیش از دو سانت )و یوینگ سارکوم(شایعترین ضایعه بدخیم در این ناحیه و با سن 5 تا 15 سالگی ) و سینویال سارکوما را میتوان نام برد .کارهای اضافه در این بیماران به این صورت است که ببینیم علاوه بر درگیری استخوان سیستم رتیکولواندوتلیال در گیر بوده  و هپاتواسپلنومگالی و انفادنوپاتی و درگیری سایر اعضا و قلب یا سایر مشکلات مانند تب را داشته یا نه . ارزیابی اولیه ما شامل ESR و CRP و رادیوگرافی است  که لترال و روبرورا باید بگیریم ودر صورت وجود ضایعه در پا دو پا را باید بگیریم . ارزیابی دیررس شامل PPDانجام بیوپسی ،اسکن استخوان و ام ار ای و سی تی اسکن است . در این بیماران نکته مهم سایزضایعه است . گاهی ضایعات expansile  هستند . بعد مشاهده مفصل درگیر است . اگر یک استخوان درگیرباشدشانس بدخیمی  بیشتر است . بررسی سایت یا محل درگیر و دانسیتی استخوان لازم است و لازم است بافت اطراف مفصل مد نظر قرار گیرد.در صورتی که ضایعه تخریب شده باشد به سایر قسمتها منتشر میشود وبدخیمی را باید رد کرد. درعلل عفونی شانس درگیری اطراف مانند مفصل و درگیری بیش از یک استخوان بیشتر است . در سل ESR بالاست ولی در این مریض پایین است . اسکلروزیس در هیستیوسیتوزیس دیده نمیشود .تستهای لازم شامل PPD و IGRA و MRI کافی است و نیاز به اسکن استخوان نیست  مگر در هیستیوسیتوزیس که ناحیه سرد است و میتوان به این وسیله انرا افتراق داد . در بیوپسی بررسی باکتری و قارچ و سل و NTM را انجام میدهیم . بیوپسی با FINE needle aspiration و یا core biopsy و یا CT Guidedویا open biopsy است .  در ضایعات خوش خیم  بیمار را باید سه ماه بعد ارزیابی کنیم . در صورت نیاز به جراحی اینها نباید بیش از یک ماه از Imaging انجام شده برایشان گذشته باشد و در صورت عدم جراحی هم هر سه ماه پیگیری شوند. برای سل انتظار داریم ESR بالا و دوم اینکه PPD در اکثر مواردمثبت باشد. در استخوان سکستریشن و mouth beaten appearanceایجاد میشود و کاویتی بعد از درمان با فیبروز پر میشود. در این بیماران لازم است رادیو گرافی ریه گرفته شود   . ادنوپاتی اینگوینال در 50 درصد داریم .از کل سل 2 درصددر ماسکولواسکلتال و 10 درصد در پاومچ است پس احتمال سل در این بیمار 2 در 1000میشود .  در بیمار مبتلا به سل استخوان  تب و کاهش وزن و ادنوپاتی اینگوینال وجود دارد.درعدم جواب به درمان ، موارد درد شدید غیر قابل کنترل و تخریب بصورت سینوس و دبرید کردن سکستریسن وکنار گذاشتن توده سوپوراتیو درمان جراحی انجام میشودوگرنه درمان دارویی است. اگر ضایعه خوش خیم و در معرض شکستگی باشد و علامت دار باشد کورتاژ را انجام میدهیم  .نمونه پاتولوژی باید از همه قسمتهای ضایعه گرفته شودو central granuloma or multiple lytic lesion or periarticular granulomatose lesion  قابل مشاهده است. در این بیمار یا باید بیوپسی مجدد انجام دهیم یا روی بیوپسی قبلی سیتولوژی بعمل اوریم . اگر یافته ای پیدا شد درمان میکنیم و اگر نشد براساس پاتولوژی قبلی ضدسل و ضد NTM را برای بیمار شروع میکنیم   اگر خواستیم  درمان را شروع کنیم در این بیمار درمان ضد سل INH و ریفامپین و کلاریترومایسین و لووفلوکساسین و ضد استاف راشروع میکنیم . شستشوی معده هم لازم است .

 

پیوست

پیوستاندازه
Image icon Picture2.jpg156.97 KB
Image icon Picture3.jpg86.87 KB
Image icon Picture4.jpg216.16 KB
Image icon Picture5.jpg64.45 KB
Image icon Picture6.jpg122.39 KB

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA