جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی ، فهیم زاد ، قنای ، شیروانی و پورمشتاق در مورخ 97.10.15 با ژورنال در مورد عفونت سی ام وی و معرفی بیمار با تب و سردرد و استفرغ برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 97.10.15 با حضور دکتر کریمی ، دکتر طباطبایی ، دکتر فهیم زاد ، دکتر قنایی ، دکتر شیروانی تشکیل شد

در بیماران مبتلا به عفونت سی ام وی علایم بیماری تب دار و هپاتیت و پنومونیت و ازوفاژیت ممکن است باشد . درپنومونی باید علایم پنومونی و دیس پنه باشد و باید سی ام وی در بافت ریه باشد . اگر با پی سی ارمثبت باشد confirm است و اگر در بال باشد probable است . در مورد پنومونیت 200 تا 500 پارتیکل  داخل بال PPV پنجاه درصد دارد . اگر در بال نباشد NPVصد در صد است . در بیماران با پیوند ریه بال حساسیت بالاتری دارد . کشت ممکن است مثبت باشد که با Cutt off معلوم میشود . در سیستم گوارشی کشت یا هیستوپاتولوژی تشخیصی ِ است . در بیوپسی ممکن است در یک محل دیده نشود و در جای دیگر باشد . بیماری GI با پی سی ار رد نمیشود . تعریف proven در GI وجود علایم و دیده شدن ماکروسکوپی و میکروسکوپی درگیری بافت باشد و ارگانیسم دیده شود . GVHDمیتواند ماکروسکروسکوپی باشد. اگر ماکروسکوپی نباشد و میکروسکوپی با علایم باشد تشخیص پروبابل است .  در انسفالیت سی ام وی در مایع مغزی نخاعی ویروس هست . ولی این امردر مورد HIV صادق نیست . اگر بیماری پیوند بافت جامد انجام بشود پیشنهاد میشود اگر داخل سی اس اف انها وایرال لود باشد درمان شود . در حالت محتمل وقتی است که علایم باشد و سی ام وی در سی اس اف باشد ولی در صورتیکه در بافت هم باشد PROVEN است . در مورد رتینیت سی ام وی وقتی است که در معاینه فرد با تجربه بیان کند و یا ازپی سی ار مایع زجاجیه استفاده کنیم که محتمل است . در مورد سیستیت و پیلونفریت و میوکاردیت در صورت هیستوپاتولوژی مثبت تشخیص مطرح است و PCR ادرار در نوع مادرزادی فقط کمک کننده است و در بیمار نقص ایمنی ممکن است باشد . استاندارد طلایی نشان دادن درگیری بافت از نظر IHC مثبت باشد و کشت بافت هم میشود ولی به نمونه ادرار و بال و مدفوع را نمیتوان روش استناد کرد .تشخیص سی ام وی از وایرال لود و انتی ژنمی است ولی وایرال لود مهم است چون ممکن است نوتروپنی باشد و pp65 منفی باشد ولی اگر مثبت شده باشد مهم است . در بیماران با پیوند بافت سولید وایرال لود بالای 4000کپی در میلی لیترکمک کننده است ودر پلاسما در نظر گرفته میشود .انواع کیتها شامل کیت کباس و ارتوس است و در مسیح دانشوری کیت ارتوس است . کات اف ها متفاوت است و 2000تا 5000واحد بین المللی در میلی لیتردر پلاسما برای درمان انتخاب میشود . مسئله مهم بالا رفتن است و این نشان میدهد که ممکن است بسمت بیماری برود . تنها کاربرد سروولوژی بررسی قبل از پیوند است . الان دیگر قرار شده از اینترنشنال یونیت پر ام ال استفاده شود .برای پی سی ار از خون کامل و پلاسما استفاده میشود ودر خون کامل عددش ده تا صدبرابر است چون داخل سلول را هم نشان میدهد.loq آزمایشگاه حد بالا و پایین را در ازمایشگاه از نظر مثبت بودن میگوید . کلا صد تا سیصد کپی در ام ال را مثبت در نظر میگیرند . مطالعه ای انجام شده که شرکت roche  5000را در نظر میگیرد . بین 250 تا 500iu/ml در ازمایشکاههای مختلف متفاوت است . اگر هفته بعد لود در بار دوم سه برابر شود مثبت است . اگردرمان پره امپتیو را شروع کردیم بهتر است 7 روز یک بارچک وایرال لود انجام شود و ادامه میدهیم تا وایرال لود صفر شود . کی مقاوم میشود: اگر در طول ده هفته وایرال لود کاهش پیدا نکند و یا کاهش یابد و بعد از دو هفته افزایش یابد و یا Plateu باشد . برای مقاومت ul97 ,54 از نظر ژنی بررسی میشود  اگر ای بی وی و سی ام وی در بیماران پیوند با هم وجود داشته باشند باید ای بی وی را برای درمان انتخاب کنید . اگر مثبت بودن در ابتدا در رنج پایین است افزایش را 5 برابر و اگر در رنج بالا بود سه برابر شد به عنوان افزایش  در نظر میگیریم . فالو اپ 7 روز است . وایرال لود باید دو بار در یک هفته فاصله صفر شود تا درمان شده در نظر گرفته شود. برای تبدیل کپی پر ام ال به iu/mL کپی پر ام ال را در 7.69 ضرب میکنیم . داروهای درمانی شامل گان سیکلوییر و فوسکارنت و سی دو فویر است . اول به گان سیکلویر در محل ul97 است برای گان سیکلویر است و بهتر است اول یو ال 97 را چک کنیم و اگر نشد ul54 است که فرستاده میشود.در سی ام وی در نقص سیستم ایمنی تستهای سرولوژیک در افراد بدون نقص ایمنی در 4 برابر شدن کمک میکند . اگر دی ان ا مثبت و ای جی جی منفی باشد عفونت حاد است و درافراد بدون نقص ایمنی ممکن است دی ان ا مثبت باشد که بدون اهمیت است . در بیماران بدحال ممکن است یک تا 35 درصد مثبت باشد و اگر ایمونوکامپتنت باشد نمیتوان درمان سی ام وی را برایش شروع کرد .

سی ام وی در پیوند مغز استخوان . قبلا یک نفر از 5 نفر که در پیوند سی ام وی میگرفتند میمردند و الان 2 درصد شده اند . پیش گیری این است که دهنده سرونگاتیو باشد و مشکل دریافت خون از افراد مثبت است پس باید لکوسیت فری باشد یا دانور منفی باشد . ایمونوگلوبولین انتی سی ام وی الان مورد استفاده نیست . الان در پره امپتیو تراپی مرتب پی سی ار مثبت میشود دیده شده بعد از بالا رفتن وایرال لود یک تا دو هفته بعد علایم ظاهر میشود . بهتر است از pp65  استفاده نکنیم .  از روز 20 تا 25 شروع چک است تا روز صد برای هفته ای یک بارمیتوان وایرال لود را چک کرد . در مورد پیوند کورد و مصرف النتوزومب و دریافت مغز استخوان HLA میس مچ باید هفته ای دو بار چک انجام شود . اگر هر دو منفی باشند و خون گرفته باشد باید هر دو هفته چک شود و                   اگر بعد از روز صد درمان مصرف پردنیزولون کمتر از یک میلی گرم پر کیلو باشد و اگر سه تا تست منفی داشتیم تعداد بررسی را کم میکنیم . در پیوند اتولوگ لازم نیست از نظر سی ام وی چک انجام شود .

بیمار پسر شش سال و هشت ماهه با شکایت سردرد و تب و استفراغ از چهار روز پیش از مراجعه می باشد که در طی این چهار روز به پزشک مراجعه کرده و با تشخیص سینوزیت تحت درمان بوده است ولی بهبودی نداشته است و با ادامه تب و سردرد و استفراغ بیمار به این مرکز مراجعه می کنند،

در معاینه بیمار بدحال بوده و ردور گردنی داشته است و با تشخیص احتمالی مننژیت در این مرکز بستری میشود

PMH: سابقه مننژیت و بستری در مرداد ماه امسال داشته است

Lab data: WBC: 18.6  --->  11.8 Neut:80 >65% Lym: 15 >23% Hb: 13.4 >14 Plt: 297 >395 ESR:30 CSF/A

Glu:  67 >61 Pr:36 >42 WBC:50>80 PMN:85>80 Mn:15>20 RBC:15>30 CSF/C: neg B/C : neg

بیمار تحت درمان با:

Amp ceftriaxone, Amp    Vancomycin

 

بیمار پسر شش سال و هشت ماهه با تب و سردرد امده است و استفراغ و بیحالی و سردرد شدید شده ورفته پیش پزشک و فکر سینوزیت میکنند و بعد از تداوم درمان بعد از  4 روز به اورژانس این مرکز امده و احتمال مننژیت مطرح شده و بیمار حاصل سزارین بوده و تکامل مناسب داشته و در مرداد ماه بعلت مننژیت بستری شده است . با مراجعه به پزشک شربت فارمنتین گرفته و اندانسنترون گرفته . بیمار در ابتدا هوشیار بوده و تعداد تنفس  سی در دقیقه داشته و سر نرموسفال بوده است و پرده تمپان نرمال بوده و اریتم مختصر ته حلق داشته و در شکم مشکلی نداشته و شکایت ادراری نداشته و سابقه تشنج نداشته و در اندامها مشکلی نداشت . بیمار شش سال و هشت ماهه با  تب و سردرد و استفراغ به این مرکز امد و گلبوا سفید 18000داشت . بیمار ال پی میشود .

سوال اول اینکه ایا این مننژیت راجعه است ودوم اینکه ایا آسپتیک است و برای پیش گیری از اپیزود دوم در این بیماران  چه  کنیم؟

کرایتریای مننژیت برای شروع درمان در الگوریتم بالای 1000در نظر گرفته میشود . اول باید بگوییم بیمار اگرتوکسیک باشد باید درمان را شروع کنیم .اگر تعداد سلولهای CSF بالای 1000 باشد و لنف پرودامیننت باشد و حالش خوب است و واکسن هموفیلوس و پنوموکوک را زده باید دوباره ال پی شود ولی اگر این حالت با کاندیشن بد بود باید درمان و ال پی دوم را  انجام داد.بین سیصد تا هزار اگر باشد اگر پی ام ان بالا باشد و قند پایین باشد درمان کرده و ال پی دوباره میکنیم . اگر همان حالت بود ولی یکی از انها بالا باشد میتوان درمان را نکرد و دوباره ال پی کرد . اگر زیر 300 بود( گرم استین همیشه باید چک شود ) حالت بیمار و قند و سلول و پی ام ان و سن را بررسی میکنیم . سابقه مصرف انتی بیوتیک مهم است .در طول یک ساعت در نمونه عمر سلول پی ام ان در طول زمان کم میشود یعنی در هر ساعت 60 درصد PMN ها کم میشوند . چون هم انتی بیوتیک گرفته بود و لکوسیتوز داشت و هم پی ام ان بالا بود درمان انجام شد. میشد در جای دیگر انتی بیوتیک را شروع نکنیم . زیر یک سال ،در Partially treated اگر علایم را داشت و عوارض را داشت و سی ار پی خون بالای بیست باشد میگویند درمان را بدهید . آیا مننژیت راجعه داشته است یانه ؟. ریکارنت یعنی بیش از یک بار در طول زندگی . پس اسن بیمار ریکارنت بوده است . آیامننژیت آسپتیک بوده یا نه .اگر کشت معمول منفی باشد وگرم برای معمول ها منفی باشد مثل هموفیلوس و لیستریا و پنوموکوک ومننگوکوک منفی باشد میتوان اسپتیک گفت . برای پیش گیری باید علت انرا پیدا کنیم داروها ، اناتومیکال ، عفونت مجاورتی ، مشکلات التهابی ، داروها بتالاکتام ها و اینترا تکال و تری متوپریم و IVIG عامل این حالت هستند و میتواند پی ام ان بالا باشد ولی معمولا پروتیین و قند نرمال است . درعفونتها درکریپتوکوک و بروسلا و لایم فلاکچویشن در مایع مغزی نخاعی وجود دارد . در بروسلا ممکن است در گیری CSF عود کند . latent ویروس مثل HSV و توکسوپلاسما و HIVو EBV  در گیری مزمن میدهند ولی ممکن است رکارنت باشد . در عفونت پنوموکوک از نظر early کمپلمانها و مننگوکوک را باید از نظر late complements و پروپردین و ایمونوگلوبولین بررسی کنیم . درگیری التهابی سی اس اف مثل سارکوئیدوز و لوپوس و نوروبهجت و اف ام اف است .در اناتومیکال میشود یا بصورت ارتباط ارگان استریل با سی اس اف باشد و یا نان استریل ارگان به سی اس اف راه داشته باشد که یا اکتسابی است و یا مادرزادی . در نوع مادرزادی درموئید سینوس و اپیدرمویید سیست یا انسفالوسل ودرمال سینوس یا مننگوانسفالوسل دارند  . نقایص گوش به عنوان کرورینو سندرم ویا موییگ هاراگا سندروم که با کاهش شنوایی یا اختلال در صفحه سربری فرم است دیده میشود. در نوع اکستابی یا صفحه کریبریفرم مشکل داردیا skull شکستگی دارد که بیمار میتواند  هالو ساین را در ترشحات بینی داشته باشدو یا بتا دو ترانسفرین در مایع بینی وجود داشته باشد . در این بیمار چیزی پیدا نشد و دارویی استفاده نمیکرد . از نظردرگیری با  اچ اس وی دو  hsv2مننژیت  مولارت مطرح است . سرولوژی وسی اس اف را نمیتوان برای اچ اس وی بررسی کرد . در مولارت علایم مننژیت با یا بدون سایرعلایم مثل تشنج دیده میشود . در این ها در سی اس اف سلولهای ماکروفاژی وجود دارند   که مونونوکلئار   هستندو ممکن است بیش از هزار هم از نظر تعداد برسند   و باید برای بیمار روی درمان گذاشته شود . برای درگیری راجعه مغز با استرپتوکوک پنومونیه ای جی جی دو را میتوان چک کرد .

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA