جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی ، فهیم زاد ، قنای ، شیروانی و پورمشتاق در مورخ 97.10.29 با ژورنال در مورد داروهای ضد قارچ و معرفی بیمار هن با تب و تورم چشم برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه در مورخ 97.10.29با حضور استاد کریمی ، دکتر طباطبایی ، دکتر آرمین ، دکتر فهیم زاد و دکتر قنایی و شیروانی برگزار شد .

درمان با اکی نوکاندین ها روی سل وال و آزولها روی سل ممبرین اثرمیکنند و میتوان کامبیناسیون این دو را استفاده کردیعنی اثر سینرژیستیک دارند . ولی امفوتریسین و ازول با هم بهتر است داده نشود چون ممکن است اثر متضاد داشته باشند . عوارض داروییی اینها برای  امفوتریسین این است که این دارو برای کلیه  توکسیک است و همزمان با ان داروی نفروتوکسیک و دیورتیک استفاده نشود و هیپوکالمی و هیپومنیزمی میدهد . اکی نوکتاندین روی سل وال اثر  دارند روی مولد فونگواستاتیک هستند و روی کاندیدا سیدال هستند . تریازول ها شامل وریکو  و پسو که روی مولد و کاندیدیا موثرند . وریکونازول جذب خوراکی شون با غذا تغییر میکند و با غذا نباید استفاده شود پسوکونازول در مقابل قرار دارد و باید با غذا استفاده شود . پسوکونازول بصورت  یک بار در روز است و برای تجویز احتیاج به سنترال لاین دارد . هپاتوتوکسیک است  و QT interval را طولانی میکنند . کتوکونازول جلوی تولید استرویید را در بدن میگیرد و در درمان کوشینگ استفاده میشود . دارویی در FDA اپروشده بنام ایزاوکونازونیوم علیه گلابراتا اثر دارد . ایزاوکونازول بهتر تحمل میشود و اشکال دید و هپاتوتوکسی سیته کمتر است و عوارض GI میده و هیپوکالمی و توکسی سیته کبد دارد و راکسیون در هنگام انفوزیون دارد .

سوال:اگر بیماری  کشت خون مثبت با کاندیدا داشته باشد در ای سی یو چه دارویی را باید برایش استفاده کرد . پاسخ:شرایط بیمار را باید درنظر گرفت و نوتروپنی و مصرف انتی بیوتیک قبلی را در نظر میگیریم . شایعترین قسمتهای درگیربا کاندیدا میتواند خون و مغز و چشم و ژنیتویورینری و قلب و پوست باش پس باید بگردیم که محل درگیری کجاست و در چشم cotton wool را نشان میدهد. در گیری مغز در کاندیدا علایم عصبی شدید نمیدهد. برای این که بفهمیم آیا باید به این بیماران دارو بدهیم یانه از اسکورینگ سیستم استفاده میکنیم . از عواملی که در این زمینه موثر هستند و major criteria هستندشامل مصرف طولانی انتی بیوتیک  بیش از سه روز – TPN, cv line , major intra-abdominal surgery است . ماینورها شامل نوتروپنی و مصرف ایمونوساپرسیوو کلونیزاسیون قبلی با کاندیدا ، سابقه ونتیلاسیون، سابقه عفونت قبلی فونگال ، ریفر شدن از یک نرسری romو یا ward ، ایمونودفی شنسی ، منشا از ریه نباشد چون وقتی ریه منشا سپسیس باشد شش امتیاز منفی دارد و سپسیس که به درمان جواب نمیدهد . کرایتریای ماژور هر کدام دو و ماینود هرکدام یک میگیرد و اگر کرایتریا ها بیش از سه شود میتوان داروی انتی فونگال را برای بیمار شروع کرد .

مثال :بیماری 5 روز در بیمارستان بوده و تروما داشته و رفته زیر ونتیلاتور و روز سوم ARDS داشته که بدنبال VAP بوده است و ریه درگیر شده ولی عفونی نبوده  و سی وی لاین گذاشتند و انتی بیوتیک هم گرفته و سه روز بوده که میگرفته و کشت از خون برای کاندیدا گلابراتا امده است . TPN هم داده اند. سه  تا میجورکرایتریا دارد که میشه شش تا و  شش تا کم میشود که میشود صفر پس نمیتوان درمان را شروع کرد . ولی ما در این بیمار درمان ضد قارچ را شروع میکنیم و بعد دوباره کشت میگیریم .

 معرفی بیمار:

بيمار پسر 12 ساله كه با شكايت تورم و درد چشم راست  به اين مركز مراجعه كرده است. بيمار دو روز قبل از مراجعه ابتدا دچار درددر چشم و كونژكتويت شده و تکامل نرمال داشت سپس باعث ادم و اريتم پلك شده كه باعث بسته شدن چشم ها شده است .در معاينه حركات چشم  نرمال بوده و محدوديت نداشته است و در انتهاي ميدان ديد در سمت راست دچار درد و دو بيني مي باشد .كموزيس ندارد تب نداشته است سابقه سينوزيت دارد سفالکسین برای یک روز دریافت کرده بود . بیمار هشیار و بیدار بود و حرارت 38.3 داشت و بی ام ای 22.6 داشت . سر نرموسفال بود و درد و تورم پلک راست داشت و کموزیس نداشت و پروپتوزیس مختصر داشت . سمع قلب و ریه نرمال بود. بيمارتحت درمان با كليندامايسين قرار گرفته است

WBC =11800>>5200 NET=73>>50 LYM=25>>42 HB=14>>13.7 PLT=336>>370 ESR=16>>37 CRP=3+>>16

BUN=12.7 Cr=0.8 Na=136 K=4.2 B/C= neg

بیمار در سی تی ساب پریوستال الویشن داشته است . در سی تی پروپتوزیس داشت .وسه نمای  اکسیال و کورونال و ساژیتال داریم که  بیمار سینوزیت اتمویید داشت که در نمای اکسیال نشان داده شد.

مورد دوم کودک 18 ماهه با تورم و ادم چشمها مراجعه کرد و از 8 روز قبل از بستری اریتم و ترشحات زرد داشت و معاینه و شستشو میشود و سودومامبران را برمیدارند . تورم چشمها دو طرف بود و در سمت راست بیشتر بود . فرزند اول بود و سابقه بیماری را ذکر نمیکرد و سولفاستامید مصرف میکرد و کودک ILL بود و TMها نرمال بود . کبودی زیر چشم بعد از معاینه چشم دیده شد و Shinner نبود . تشخیص نهایی وی داکروسیستیت بود

بحث دکتر کریمی : این روزها سلولیت پره سپتال و اربیتال زیاد دیده میشوند .  پره سپتال و اربیتال سلولیت داریم .اندکسهای افتراق شامل پروپتوز و اختلال در حرکت چشم و حدت بینایی از نظر رنگ و از دست دادن بینایی و دیپلوپی و رفلکس مردمک و کموزیس که ادم ساب کنژنکتیوا و درگیری اینتراکرانیال و توکسیک بودن و تندرنس در حرکتهای گلوب داریم که همه اینها در سلولیت اربیتال دیده میشود ، فقط در سلولیت پره سپتال ممکن است بیمار ill باشد و در بقیه موارد در سلولیت اربیتال مشکل داریم .

در بیماری که به اورژانس امده و ادم اطراف چشم دارد باید چه کنیم؟ اول ببینیم  سابقه عفونت تنفسی و تروما داشته یانه . اگر علایم درگیری اربیتال را داشته باشد باید سریع کارش را انجام بدهیم . اگر بتوانیم چشم بیمار را باز کنیم بطور سرپایی درمان مناسب را انجام میدهیم . اگر نتوان باز کرد افتالمولوژیک consultو imaging باید انجام بشود. باید دید  کرایتریای اربیتال سلولیت را دارد یا نه . تشخیص افتراقی پره سپتال کونژنکتیویت و الرژی و insect bite و تروما و هوردئولوم که مویبین گلند بصورت عفونی درگیر میشود . در صورتیکه بیمار تشخیص سلولیا پره سپتال داشته باشد و بهبودی سریع باشد تشخیص آلرژی است  و دو طرفه است وبا خارش و بلفاریت و سابقه تماس با مواد آۀرژن مثبت است و سریع خوب میشوند . در پره سپتال درمان ان شامل کلیندامایسین و کوتریموکسازول است که میتوانیم با هم بدهیم . در سن زیر یک سال وزیر دو ماه که استرپ گروه ب مطرح است  و توکسیک بودن و پیشرونده بودن  و یا عدم جواب به خوراکی بستری لازم  است . ابتودیت کلیندامایسین  و اموکسی را مطرح کرده و گفته hflu nontypable را میپوشاند . در مورد blte باید میکروارگایسمهای پوستی را پوشش دهیم . اگر بچه ای مار گزیدگی دارد دهان مار راکه شامل استاف و گرم منفی و آنائروب است را پوشش میدهیم  .در مورد اربیتال سلولیت تشخیص افتراقی شامل  لنفوم و نوروبلاستوم و رابدومیوسارکوم است و از گرانولوماوزها   سل و وگنر و سارکوئیدوزیس را نام میبریم و همانژیوم تشخیص دیگر است و بیماری گریوکه دو طرفه میباشد . عوامل مساعد کننده سینوزیت در 90 درصد ، و 50 درصد پان سینوزیت است و داکروسیستیت ، عفونت دندان ، تروما و عمل جراحی و هماتوژن است . اندیکاسیون سی تی اسکن شامل  باز نشد ن چشم ، عدم پاسخ به درمان در عرض 36 و عدم قطع تب در 48 ساعت  و  کم نشدن علایم در 72 ساعت است ، اگر درگیری سی ان اس ، درگیری بینایی و رتینال داشته باشد ANC  بالای  هم هست 10000که اندیکاسیون ابسولوت نیست ، باید کورونال و ساژیتال گرفته شود وبا کنتراست است در صورت دو طرفه بودن ترومبوز سینوس کاورنو مطرح است و نکروز رتین داده و طرف دیگر را درگیرمی کند . گریدینگ در این بیماری  5 مرحله است بصورت 1-پره سپتال ، 2-اربیتال یا پوست سپتال که درگیری بجز گلوب است ، 3-ساب پریوستئال ، 4-اربیتال ابسس که در محل ماهیچه ها و عصب چشم را تحت فشار قرار دهد، 5-ترومبوز سینوس  کاورنو است . عصب سه و چار و پنج و شش از انجا رد میشود و پروپتوز دو طرفه و نوریت اپتیک و اتروفی اپتیک و کموزیس دو طرفه از علایم ترومبوز سینوس کاورنو است  . درمان اربیتال  شامل پوشاندن انائروب اورال و دنتال و استاف و هموفیلوس و موکور و اسپرژیلوزیس و پنوموکوک است . درمان اربیتال نسل سه و کلیندا مایسین است بجای سفتریاکسون امپی باکتام و پیپراسیلین تازوباکتام و یا مروپنم را میتوان داد و در صورت درگیری  سی ان اس نسل سوم و مترو و کلیندا را با هم میدهیم ودرمان  5 روز است و بعد خوراکی داده میشود. آبسه زیر پریوست فقط انتی بیوتیک میدهیم و اگر پیشرفت نکند بهبودی اتفاق میافتد. درسینوزیت مزمن باید انائروب  استاف اورئوس و سودومونا را میتوان پوشش داد . سی تی فالو اپ نیاز است ولی اگر اندازه ابسه  بیش از 10 میلی متر مکعب باشد جراحی را در نظر میگیریم و سن بالای 9 سال هم یک اندیکاسیون دیگر است در صورت ابسه گلوب  باید وانکو و سفریاکسون یا امپی باکتام است و سرجری در برنامه درمان است و 14 روزدرمان میکنیم و مشاوره ای ان تی لازم  است .لطفا با سی تی فالو کنید که ببینیم به درمان جواب داده یا نه .اگر ابسه از بالا بود درگیری  سینوس فرونتال مطرح است . اگر ابسه از پشت بود ممکن است منشا اسفنویید باشدو در این موارد نیاز به درمان جرای وجود دارد  .فراکچر بلو اوت سینوس در تشخیص افتراقی است قرار دارد  . اگر بین پره سپتال و اربیتال مشکوک بودید بیشتر بسمت اربیتال از نظر انتی بیوتیکی برویم ولی این امر عمومیت نباید داده شود. در صورتی که چشم باز نشود باید اول یک مشاوره چشم بدهیم . اگر گفت سی تی شود که بکنید . اگر دیدید احتمال الرژی هست میتوان 24 ساعت برای سی تی صبر کرد .

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA