جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 97.11.17 با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی، فهیم زاد، قنایی و شیروانی در مورد معرفی بیمار با تب و سرفه برگزار شد .

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 97.11.17 با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی، فهیم زاد، قنایی و شیروانی برگزار شد

بيمار   2.5  ساله ،تبعه ى افغان و ساكن جاجرود از ٣ سال گذشته که قبل از ان  در افغانستان زندگی میکرده كه با شكايت تب و سرفه هاى مزمن تك تك و خشك از سال گذشته و تشديد ان از ١٠ روز پيش به مركز بهداشت جاجرود مراجعه كرده منبع شرح حال مادر بيماراست كه قابل اعتماد نمى باشد.است وبا توجه به تماس وى با فرد مسلول كه خواهر بيمار بوده براى وى توبركولين تست انجام شده و پس از ٤٨ ساعت خوانده شده كه ٢٠ ميلي متر گزارش شده است. به گفته ى مادر، خواهر ١٤ ساله ى وى ٣ سال گذشته مبتلا بوده و درمان گرفته و بيمارى از همكلاسى مدرسه به وى منتقل شده است و پس از مثبت شدن تست بيمار ساير افراد خانواده با توبركولين تست اسكرين شده اند كه نرمال بوده و بيمار توسط خانه ى بهداشت جهت تاييد تشخيص ونیاز احتمالی به درمان به اين مركز ارجاع داده شده است.تعریق شبانه نداشت . مادر 5 بجه داشت و ترم بود و سابقه بیماری و جراحی و بستری نداشت و بموقع نشسته راه رفته و مامان و با با و ابجی را دردو سالگی میگفت و سایر فرزندان هم به همین صورت بودند و در افراد خانواده بجز سل در خواهر مشکلی وجود نداشت . ایل و توکسیک نبود . در معاینه نکته ای نداشت و o2sat بدون اکسیژن 95% بود

بيمار يك chest x ray نيز به همراه دارد كه در جاجرود گرفته شده ضایعات مشکوک به كلسيفيكاسيونهای متعدد در آن دیده میشود ودر CXR لترال نیز لنفادنوپاتى مشهود است. بيمار در بدو مراجعه یک نوبت تب ٣٨ درجه داشت كه پس از آن در سير بسترى تب ديگرى گزارش نشد. در معاینات اولیه با توجه به بی قراری کودک مختصري تاكى پني داشت .تعداد تنفس در دقیقه45 بودولی رتراكشن و نازال فليرينگ نداشت.سمع ريه clear بود و در ساير معاينات نكته ى مثبت ديگرى نداشت.

بيمار فرزند پنجم و آخرخانواده بوده حاصل زايمان طبيعى و ترم كه سابقه ى بيمارى و بسترى و جراحى را ذكر نمى كند.

به گفته ى مادر در خانواده به جز سابقه ى سل خواهر خانواده هيچ بيمارى ديگرى وجود ندارد.

در اين مركز براى وى ٣ نوبت گاستريت لاواژ صبح ناشتا انجام شد که به آزمايشگاه مايكوباكتريولوژى مسیح ارسال شد. ازمايشات روتين درخواست گرديد كه به شرح زير مى باشد:

WBC>>5400 POLY>>45% LYMPH>>48% Hb>>11 Plt>>273000 ESR>>23 CRP>>neg Bun>>9 Cr>> 0.6

AST>>45 ALT>>15 ALKP>>510

توبركولين تست مجددا انجام شد و پس از ٤٨ ساعت خوانده شد كه ١٤ميلیمتر ايندوريشن داشت.در رادیوگرافی جاجرود لنفادنوپاتی داشت و در رادیوگرافی ریه در هیلوم کلسی فیکاسیون داشت .

با توجه به سابقه تماس با مسلول، وجود نشانه های رادیوگرافیک، TST مثبت و وجود علائم، برای بیمار درمان بصورت ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید گذاشته شد و بیمار ترخیص و مقرر شد جواب نمونه های گاستریک لاواژ را پیگیری و مجددا مراجعه نماید.

سل یک  بیماری مولتی استیج  است .مرحله  اول تماس که باید significant باشدمنجر به عفوت اوایه در بیمار میشود . عطسه یا چندین بار سرفه و یا تمس در خانه  و یا در مدرسه و معلم ها میتواند منتقل کننده بیماری باشد . عفونت میتواند حالت شبیه انفلوانزا ایجاد کند و یا فقط تب باشد و ممکن است ابورت بشود و بصورت latent-LTBI درآیدیاممکن است تبدیل به بیماری شود و بعد با فعال شدن مجدد بیماری ثانویه و نوع adult type ایجاد شود .PPD  بعد از 3 تا 12 هفته مثبت میشود . فرق بین سل اولیه وثانویه : علایم بالینی در هر دو یک جور است . در نوع اولیه سرفه حمله ای بیشتر است و میزان انتقال در اولیه کمتر است . علایم کانستیتوشنال در هر دو برابر است . سایت در نوع اولیه در همه جای هردو ریه میتواند باشد و در ثانویه در هیلوم است و در نوع اولیه لنفادنوپاتی است و در ثانویه کاویته است . پی پی دی در هر دو هست . در نوع اولیه  primary pulmonary tuberculosis  رخ داده  و در نوع همراه با اچ ای وی بیماری میتواند متشر شود. در نوع اولیه قابلیت انتقال کمتر است . انتشار به سایر اندامهادر نوع اولیه کمر است . نوع اولیه پاسی باسیلری است و نوع ثانویه مولتی باسیلری است.

اگر کانورشن رخ دهد یعنی از شش ماه قبل نسبت به الان تست PPD 5 میلی متر بیشتر شود کانورشن محسوب میشود .

بیمارانی که با یک مورد مولتی باسیلری سل در تماس باشند  ویا در جایی زندگی کنند  که برای نان توبرکولویید low باشد یعنی احتمال NTM کم باشد برای ابتلا به سل در گروه مودریت ریسک قرار دارند. در نوع مودریت ریسک هر کسی بالای 10 میلی متر پی پی دی داشته باشد روی پروفیلاکسی قرار میدهیم .افراد HIGH ریسک افرادی هستند که در رادیوگرافی ریه مشکل دارندو مشکوک به سل در رادیوگرافی میباشند. VERY HIGH ریسک در نوزاد مادر مبتلا دیده میشود که اگر مبتلا نبود نیاز به پروفیلاکسی برای سه ماه دارد  .

در این بیمار پی پی دی مثبت است  و تماس مثبت است و علایم بالینی مثبت است و باید بیمار رادرمان کرد . لنفادنوپاتی مثبت برای مدت  یک تا سه سال باقی میماند . باید دید آیا این بیماررا MDR یا Drug sensitiveبگیریم . برای درمان دارویی  ایزونیازید و ریفامپین و اتامبوتول و پیرازینامید را در اختیارداریم که در بیمار امروز از سه دارو استفاده میکنیم.

درMDR 5 دارو بعلاوه قابل تزریق  را برای دو ماه و سپس برای شش ماه تا 12 ماه 5 دارو را منهای قابل تزریق میدهند . در Short course دو ماه میدهیم . در  بیمار مبتلا به عفونت اچ ای وی اگر ART گرفته باشد مدت درمان را طولانی تر نمیدهیم . درصورت عفونت اکسترا پلمونری درمان را سه تا شش ماه طولانی تر میدهیم .   

آیادر بیماری که LTBI شد همه را باید تحت درمان گذاشت؟ . بعضی همکاران در مناطقی که شانس پی پی دی مثبت زیاد است زیر 15 سال را از نظر درمان لازم در نظر میگیرند . در جاهای دیگردنیا سن مورد نظر 35 تا 45 سال است . بطور کلی سعی میشود پی پی دی انجام ندهیم چون در تفسیر ان و دادن یا ندادن روفیلاکسی دچار مشکل میشویم. درایران در بالغین با PPD مثبت کاری نمیکنند . یک خانم 25 ساله PPD مثبت اشت و اگر میخواست کموتراپی شود باید ایزونیازید را بگیرد .

اضافه کردن استرپتومایسین در ریلاپس و بیماری شدیدانجام میشود.

رادیوگرافی در ریه کودک مبتلا به درگیری هیلار سلی معمولا یک طرفه و بیشتر در راست است واگر پریموانفکشن  در سمت چپ باشددو طرفه است . در گیری پارانشیم در بچه ها و بعنوان جزئی از گان کمپلکس دیده میشود . در بزرگسالان اگر گان کمپلکس کلسی فیه بشود رانکه کامپلکس خواهیم داشت . گاهی لنف نود ها روی برونکوس فشار اورده و باعث سرفه میشود و برونشکتازی و کلاپس کانسالیداسین ایجاد میکند. پلورزی در بچه ها کمتر است و بالای هفت سال رخ میدهد که بصورت ثانویه است

اگربیمار دچار اکسترپولمونری TB نباشد و MDR نباشد و مننژیت نباشد، میتوان درمان راسه دارویی داد.

 بدون اندیکاسیون پی پی دی انجام ندهید منشور ما در کاتگوریهیا ریسک قرار دهید و باید پی پی دی انجام دهیم . در مورد بوستینگ که یک تا سه هفته از پی پی دی اول که منفی شده است  انجام میدهیم و اگر PPD دوم مثبت شود یعنی بیمار با باسیل سل قبلا اشنایی انتی ژنیک داشته است ، ولی از طرف دیگر بیمار ممکن است در انکوباسیون باشد . اگر بیماری  مبتلا به LTBI است و پروفیلاکسی را شروع کرده  و میخواهد ریتوکسی مب شروع کند ، از نظر زمانی میتوان دو هفته صبر کرد و بعد ریتوکسی مب را شروع کرد ولی کلا این مسئله زمان مشخصی ندارد .

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA