جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی ، فهیم زاد ، قنای ، شیروانی و پورمشتاق در مورخ 97.11.27 با معرفی بیمار با تب و لرز گاهگاهی برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات در مورخ 97.11.27 با حضور دکتر کریمی ، فهیم زاد ، آرمین ، طباطبایی ،شیروانی برگزار شد

در ابتدا چند خلاصه مقاله توسط خانم دکتر جفرسته مطرح شدند

1-در بیماری بروسلوز اختلال در پروفایل لیپید بررسی شد و در این برسی نشان داده شد که پروفایل لیپید در کودکان مبتلا به بروسلوزتغییر نموده بود وبیماران در طول بیماری  کلسترول و تری گلیسیرید بالاتر داشته اسند . تفاوت تری گلیسیربد دو گروه مشابه بوده و با درمان بروسلوز و تغییر در سطح زندگی وضعیت بهتر شده است.

ارتباط BMI در سن 5 سالگی با تعداد دفعات ویزیت توسط پزشکان و مراقبتها بررسی شد . در مقایسه بچه ها در گروه چاق و نرمال،  تعداد عفونتها و ابتلا به اسم و مصرف انتی بیوتیک ها و حوادث در چاقها بیشتر بوده ولی تفاوت در وزن معمولی و over weight  وجود نداشته . باید به چاقی و اثارت بد آن  در کودکی توجه شود

تورشن تخمدان  در بچه ها در نوجوانی یک اورژانس جراحی است . قبلا در این موارد روی برداشت تخمدان تاکید میشد ولی اخیرااین درمان  کانسرواتیو در نظر گرفته شده .در بررسی  که دررنج سنی 9 تا 15 سال انجام شده  بود 230 مورد لاپاروسکوپی شدند و 233  تخمدان حفظ شده وبرداشت نشده بود و  بعد هم هیچ عارضه ای را نداشته اند . ادنکس راست در 55% موارد درگیر بوده و در 79 درصد موارد علت ایجاد تورشن ماچور تراتوما و پاراتوبال سیست بوده و بدخیمی کم بوده . پس بهتر است ارزیابی اولیه انجام شود و حتی الامکان درمان کانسرواتیو باشد

این یک مطالعه بررسی متون است .کنترل سل  در بچه ها مشکل است . مطالعه ای در بررسی انسیدانس سل در بچه ها و مراقبین و مدارس انجام شده . در این مطالعه در 35331 مورد اسکرینینگ برای بیماری سل انجام شده و 14 درصدLTBI و 811 نفرسل داشتندو اندکس کیس در این مطالعه بیشتر در بچه ها بوده است.63 درصد اندکس کیس ها بچه ها بوده است .برای کنترل سل و حذف آن مراقبتهای سلامت مهم است .

نتایج طولانی در کودکان با سی ام وی مادرزادی با کاهش شنوایی بررسی شده است . در این بیماران درمان با والگان سیکلوویر انجام شده است . نتایج طولانی مدت درمان نشان داده است که اثر درمان با وال کان سیکلوویر را برای سه سال مشخص کرده که در طول زمان بهبود شنوایی significant نیست و در واقع بدتر میشوند .لذا به این نتیجه رسیده اند که وال گان سیکلوویر بهبودی کوتاه مدتی را ایجاد میکند.

در عفونتهای انتروویروس 71  نشان داده شده که مولکول HSP70(Hot Shock Protein 70) میتواند باعث نوروبالاستوم در افراد شود.

خلاصه ای از کنترل درمانی بیماران مبتلا به آسم : تقسیم بندی بر اساس شدت آسم بر اساس intermittent و persistant وبر اساس شدت مایلد و مودریت و شدید است . که بر اساس آن  داروها تنظیم میشودو سرفه برسی میشود که چند بار  در روز و چند روز در هفته است . در intermittent دو بار در هفته سرفه دارند و زیر سه سال شبها سرفه ندارند . موارد بعدی بیشتر از دو روز ونه هرروز هفته و یا هرروز هفته است . استپینگ در نلسون بر اساس  EPR3 است . اسم اینترمیتنت استپ 1 است . استپ دو صفر تا 4 سال و هشت تا 12 سال است . مایلد استپ دو  و مودریت استپ سه و شدید استپ سه و چهار است . در رابطه با شدت وقتی شدت را بررسی میکنیم که درمان شروع نشده است .  استپ های 5 تا شش را نگه میدارندو وقتی بیمار به ان جواب نداد به آن مرحله وارد میشوند . دراستپ یک درمان با SABA است که معمولا در اورژانس و در خانه کنترل میشوندولازم نیست ییش از 24 ساعت ادامه داده شود و در صورت ادامه علائم اینجا باید التهاب هم درمان شوند . استپ دو در سن صفر تا چار سال  یک کنترلر با دوز کم یا ICS استفاده میشود .در صفر تا 4 سال دوز کم تا 176 میکرو و مودریت 176 تا 352 و دوز بالا 352میکرو است . برای هشت تا 12سال 200 دوز کم  و 200 تا 400 متوسط و بالای 400  دوزبالاست است . در استپ سه تا 4 از لابا ها استفاده نمیکنیم و گفته میشه طبق نظر fda لابا زیر 4 سال و فلومترول زیر 5 سال استفاده نشه .زیر 4 سال است البته فولمترول بهتر است  .استپ 4 مدیوم دوز ای سی اس بعلاوه لابا است . در استپ شش کورتون خوراکی ر ا اضافه میکنیم . در 5 تا 12 سال در استپ سه از لابا سود میبریم . زیر 4 سال تئوفیلین نمیدیم چون دوز توکسیک و درمانی نزدیک است . در سن 5 تا 12 سال در هر شش استپ تئوفیلین را داریم و بالای 12 سال تئوفیلین را نمیدهند چون اومالی زومب رامیشود استفاده کرد . در مادر حامله تئوفیلین را در استپ بالا نمیدهیم . زولک در ایران امد ولی ازش استفاده نمیشود . از صفر تا 4 سال اثری از لکوترین ها نمیبینیم ولی در شش تا 12 سال میتوان داد و در بالای 12 سال نیست . لکوترین هت برای سرفه بدنبال فعالیت  خط اول است . نکته کوچک دیگر در درمان ایمونوتراپی در درمان آسم آلرژیک است و سن هم بالای 4 سال هست و زیر 4 سال تحمل نمیشود . در مورد کنترل بیمار سه سوال کافی است اینکه اگر زیر 4 سال است ایا بیش از یک شب در ماه درگیر است و اگر 5 تا 12 سال بیش از دو شب در هفته و در بالای 12 یال ایا بیش از سه بار در هفته درگیر است این نشان میدهد که این بیمار کنترل نیست . برای استپ داون سخت گیری یبشتر است و باید سه ماه بگیرد و اگر خوب باشد استپ داون کنیم .در مورد استپ اپ کردن وقتی است که گفتیم بیاد و اگر بیش ازدو هفته گذشت و کنترل نشد باید استپ اپ کرد . کسی که روی کنترل هست .مصرف سالبوتامول بیش از دو رو زدر هفته نیاز به استپ اپ دارد .   

معرفی بیمار:

CC: تب و لرز Present illness: گوینده شرح حال(مادر بیمار) RELAYABILITY: 70%

بیمار پسر 9 ساله که از تاریخ 12/10/1397 دچار تب و لرز شده که گهگاه شبها تب قطع می شده و مجددا در روز بعد دوباره شروع می شده . همزمان بیمار کاهش اشتها و کاهش وزن را بمقدار 3 کیلو گرم در طی یکماه ذکر می کند بیمار طی این مدت علائم همراه دیگری اعم از تهوع ،اسهال،استفراغ،درد شکم ، علائم کوریزا،و علائم ادراری را ذکر نمی کرده. بیمار سابقه مسافرت اخیر در فروردین ماه را به مناطق روستائی  توابع یکی از شهرهای استان اردبیل را داشته است و و تماس با حیوانات دام و طیور را در آن مناطق برای مدت یک هفته مادر بیمار ذکر می کند. سابقه بیماری قبلی: : بیمار در تاریخ 2/2/1393  نیز به همین شکل با CHIEF COMPLAIN تب و لرز در بیمارستان بستری شده و طی WORK UP های صورت گرفته برای بیماردرمان مالاریا و در نهایت با رد آن به تشخیص بابزیوز  رسیده و در خلاصه پرونده بیمار ذکر شده بود. بیمار در شهریور ماه سال 1391 با تشخیص گیلن باره و بدنبال UPPER RESPIRATORY INFECTION در این مرکز بستری شده و IV IG نیز دریافت کرده است DRUG HISTORY: مولتی ویتامین، ایبوبروفن و استامینوفن طی این مدت جهت کنترل تب مصرف کرده است ALLERGIC HISTORY: سابقه حساسیت به دارو و مواد غذایی را ذکر نمی کند FAMILUY HISTORY: پدر و مادر منسوب دور می باشند , و   بیمار فرزند دوم خانواده از مادر G2 P2 L2 Ab0  می باشد. سابقه بیماری در خانواده و فرزند اول ذکر نمی کنندواکسیناسیون طبق پروتکل و روتین کشوری انجام گرفته و رشد و تکامل نرمال بوده است. GENERAL APPEARENCE:

بیمار هوشیار است ILL و TOXIC نمی باشد

TEMP

R.R

P.R

Weight

38.7°c

27p/m

100p/m

32Kg

 

 

 

پوست:

بیمار PALE می باشد. ایکتریک  نیست . ضایعات پوستی اعم از پتشی،پورپورا،ماکولو پاپولر و جای نیش حشره و غیره مشهود نمی باشد

شکم:

نرم است DISTENSION  منفی. هپاتو مگالی ندارد. لبه طحال 1 سانتیمتر زیر دنده به دست میخورد

جمجه :

نرموسفال است

اندام تناسلی:

مذکر و نرمال است و علائم ادراری منفی

گوش:

TM نرمال می باشد

عروق :

نبضها قرینه و پر میباشد

چشم:

ری اکتیو به نور است اسکلرا ایکتریک نیست

ریه:

در سمع کلییر میباشد

بینی:

ترشح و آبریزش ندارد

قلب:

S1 و S2 سمع شد بدون سوفل و صدای اضافه

دهان:

مخاط دهان نرمال است

قفسه سینه:

CHEST EXPANSION  نرمال و قرینه میباشد

گلو:

اریتم نداره اگزودا ندارد  PND مشهود نمی باشد

گردن»

تراشه در خط وسط می باشد. LAP   منفی

اعصاب

DTR نرمال  ، ردور منفی ،

استخوان ،مفاصل و عضلات:

تورم،محدودیت حرکت،قرمزی،درد= منفی.

اندامها

فورس و تون اندامها نرمال و 5/5 می باشد

 

 

 

 

 

بطور خلاصه بیمار پسر 9 ساله با شکایت تب و لرز از یکماه قبل (که اصولا بالای 39 درجه بوده و تا 40 میرسیده) همراه با کاهش اشتها و کاهش وزن مراجعه کرده و در تاریخ 9/11/1397 در این مرکز بستری شده

 

 

 

 

 

1397/11/22

 

1397/11/18 (10:50)

 

1397/11/13 (10:47)

 

 

 

1397/11/09 (20:02)

name

 

CBC

9.900

 

8.800

 

5.600

 

 

 

6.600

WBC

4.54

 

4.5

 

3.39

 

 

 

3.63

RBC

10.6

 

10.7

 

7.4

 

 

 

8.2

Hb

32.9

 

32.9

 

23.7

 

 

 

25.4

HCT

72.47

 

73.11

 

69.91

 

 

 

69.97

MCV

23.35

 

23.78

 

21.83

 

 

 

22.59

MCH

31.4

 

30.74

 

30.02

 

 

 

30.97

MCHC

231

 

244

 

139

 

 

 

160

PLT

75%

 

81.3%

 

74%

 

 

 

65%

NEUTROPHILS

17%

 

12.8%

 

17.4%

 

 

 

27%

LYMPHOCYTES

8%

 

5.9%

 

8.6%

 

 

 

8%

MIXED(Mo+Eo+Ba)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EOSINOPHILS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MONOCYTES

اقدامات انجام شده در این مرکز:

اقدامات تشخیصی:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1397/11/22

1397/11/18 (10:50)

1397/11/13 (10:47)

1397/11/10 (07:09)

1397/11/09 (20:02)

name

 

 

 

94

 

 

 

BS

8.0

7.2

6.9

 

10

BUN

0.7

0.88

0.81

 

0.7

CREATIN

 

292

 

 

280

ALkP

 

20

 

 

21

AST

 

13

 

 

10

ALT

 

4.7

 

4.3

 

URIC ACID

70

 

 

 

 

CPK

361

410

 

442

 

LDH SERUM

25

59

60

 

65

CRP(Quant)

 

94

 

 

 

BS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ا ان ا یک 40 بود

 

1397/11/24

1397/11/22

1397/11/20

1397/11/18 (10:50)

1397/11/14 (11:04)

1397/11/13 (10:47)

1397/11/11 (12:41)

1397/11/11 (03:47)

1397/11/10 (07:09)

1397/11/09(20:02)

name

 

 

HEMATHOLOGY

 

86

 

100

 

120

 

 

 

100

ESR

 

 

PBS

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

2+

 

 

1+

1+

1+

Slight

1+

Anisocytosis

 

 

 

 

 

Slight

Slight

1+

Slight

1+

Poikilocytosis

 

 

1+

 

 

1+

1+

1+

1+

1+

Hypochrome

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hyperchome

 

 

 

 

 

Slight

1+

 

2+

 

Microcyte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Macrocyte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ovalocytosis

 

 

 

 

SUFFICIENT

 

 

 

 

 

G6PD

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

انجام مشاوره قلب: ار نظر اند و کاردیت وضعیت نرمال داشته و TR: خفیف، EKG :ریتم سینوسی و نرمال

CHECT XRAY : نرمال بوده و مورد غیر عادی مشاهده نشده

سونوی شکم و لگن نرمال و فقط Mild Splenomegaly  گزارش شده است

مشاوره چشم: Uveit قدامی (غیر گرانولوماتوز) و دستوراد RE-ORDER شد.

LP  نرمال بود ا.

 

اقدامات درمانی:

در تاریخ 13/11/1397

  1. Cap.Sulfat Quinin      200 Mg    (13/11/ شروع و با توجه به نتایج آزمایشات  در 14/11 دی سی شد)

             Q8h    1 Cap

  1. Amp. Clindamycine    300mg   (13/11/ شروع و با توجه به نتایج آزمایشات  در 14/11 دی سی شد

   Q6h      Iv

 

از 14/11/97

  1. Cap. Doxycyclin    100 mg

هر کپسول در 10 سی سی آب حل و 6 سی سی هر 12 ساعت      po

(در تاریخ 18/11/*1397 قطع شد )

 

REORDER مشاوره چشم:

  1. Eye Drop. Mydroxمیدریاز میدهد. چشم باعث تار شدن میشود که ساینشیا ندهد

Q6h 1qtt     هر دو چشم

  1. Eye Drop. Betamethasone

Q 6h    1qtt     هر دو چشم

  1. Transfusion PC   1 unit(250cc)
  2. Amp. penicillin G  1500000

Q 6h      Iv از تاریخ 18/11/1397

با فکر تب راجعه پنی سیلین  ادامه دارد و بیمار دوباره تب داشته و یک هفته است تب قطع شده و لکوسیتوز نداشت و ESR سیر نزولی داشت . در ابتداشک به مالاریا بود و در نهایت تشخیص بورلیا برایش مطرح شده است . پترن تب بصورت با شدت بالا و لرز ودو پیک در روز داشت و اوئیت داشت . بیمار پسر نه ساله است و تشخیص وی پریودیک فیور ذکر شده است .لازم شد در موردپریودیک فیور صحبت شود .انواع تبها شامل مداوم constantو اینترمیتنت و رمیتنت و relapsingو cotedian mono and doube  و ترشین و کوارتان و هکتیک و پریودیک فیور و factitious fever و پل ابشتاین فیور و ریکارنت و unclassified است . تب کانستنت فلاکچواسیون کمتر از 1.5 درجه فارنهایت است ولی به نرمال نمیرسد .در مورد رمیتنت فلاکچواسیون بیش از 1.5 است و به نرمال نمیرسد . در ایترمیتنت به نرمال میرسد . ریلاپسینگ فیور در بیماری است که سه تا 7 روز تب دارد و اپیزودها 2 تا10 تاست و هر یک تا دو دوهفته اتفاق میافتد و بتدریج کم میشود .در تب  کوتدین تب تکرار میشود که یک بار و دو بار در روز است و در ابسه  و JIA است . حالت هکتیک  تب بی قرار و نامنظم است . پریودیک فیور در یک بازه شش ماهه سه یابیشتر و فاصله حداقل یک هفته بین اپیزودها داشته باشیم . فکتیشس ساختگی است . پل ابشتاین نامنظم است و در هوچکین دیده میشود . ریکارنت فیور در عفونتهای دستگاه تنفسی و تکراری است و ان کلاسی فاید ممکن است در گروه خاصی قرار نگیرد . بیمار چهار سال پیش تب داشت و  فکر مالاریا در مورد ایشان مطرح بود ولی در ازمایش منفی بود و بعد تعریق فراوان داشت . بیمار  درمان کلروکین شد و جواب نداد و بررسی روماتولوژیک شد و بعد روی سولفات کینین گذاشته  شد ولی جواب ندادو بعد برای بابزیوز کلیندامایسین اضافه شد که بهتر شد و بعد قطع شد. بیمار سپس پیگیری شد که شش ماه مشکلی نداشت . بیمار دوباره تب کرد از بیمار بررسی های مکرر انجام شدو دوباره بستری شد  . رایت و 2ME شد . میخواستند درمان را شروع کنندکه با فکر ریلاپسینگ فیور اول داکسی شروع کردند و جواب نداد و بعد پنی سیلین شروع شد و بیمار جواب داد و ای اس ار تا 80 پایین امد و طحال بتدریج کوچک شد و نهایتا به فکر تب راجعه  بودند . البته شاید بیماری روماتولوژیک باشد یا زیرا بیمار یووئیت قدامی داشت . نهایتا تشخیص قطعی نداریم . دربورلیا باید روی دارک فیلد باید تشخیص داده شود . بیمار نهایتا به پنی سیلین جواب داده ولی نمیدانیم ایا درمان درست بوده یا نه . یکی از موارد که بیمار داشت یوئیت قدامی است . باید ببینیم یوییت قدامی در چه بیماریی هست . علل مختلف شامل عفونی ویرال و باکتریال و پارازیتیک و قارچی است   و در غیر عفونی JIA و انکی لوزینگ  اسپوندیلیت   و پسوریازیس و بهجت است و در بیماری اتواینفلاماتوری  ای بی دی و اف ام اف است ودر داروها  داروهای کلی نرژیک و داروهای اعصاب و پنی سیلین و ریفابوتین  و سیدوفوویر و داروهای بیولوژیک را میتوان نام برد . از بدخیمی لوکمی و بعد بیماری رایتر و تروما است .بیمار یک بار گیلن باره داشته است . از علل وایرال HIVو VZV و انفلوانزا و ادنوویروس و در باکتریال سل و بروسلا و کت اسکرچ است . در ریلاپسینگ فیور ها اسپیروکتها عامل است مثل سیفلیس و لپتوسپیروزیس و لایم که شامل لایس بورن و تیک بورن است  . در پارازیت ها توکسو کارا و بابزیوزیس و توکسوپلاسموز را میتوان نام برد

گرانولوماتور سل و بروسلوز و سارکوئیدوز و کت اسکرچ است .

چه چیز هم میتواند گیلن باره بدهد و هم یووئیت قدامی بدهد . باید از نظر نقص ایمنی هم اکتسابی و هم اتوایمیون بررسی شود که شامل SLE و سارکوییدوزیس است . بیماریهای ویرال هم میتواند و بهجت هم درهمین گروه است . در این بیمار  باید ACEو کلسیم چک شود .این بیمار حملات لنفوپنی هم داشت .تعداد لنفوسیت زیر 5 سال 2500 است و بعد از ان 1500 است . بیمار قبل از شروع درمان لنفوپنی داشته است . باید PPD انجام دهیم و باید گیمسا شود .البته در این بیمار مرکز بهداشت گفته که  مالاریا و بورلیا نیست . ارزیابی های  ایمونولوژیک باید  در این بیمار کامل شود . ژن اف ام اف باید چک شود و HLA B27,B5,B51 و پترژی تست  باید انجام شد و RF  چک شده وبررسی ایمونولوژیک  باید انجام شود

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA