جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی ، فهیم زاد ، قنای ، شیروانی و پورمشتاق در مورخ 97.12.25 با بحث در مورد مننژیت سلی توسط استاد کریمی برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر پورمقدس ، دکتر ارمین ، دکتر قنایی ، دکتر فهیم زاد برگزار شد

مورد اول : پسر سه ساله با تب و اسثفراغ شدید برای 5 روزاست و کلونوس در پاها و پلانتاررفلکس  بالا بوده ودلریوم و تغییرات رفتاری داشته و سفتی انتهای گردن دارد . ته چشم ادم پاپی داشته است . رفلکسهای وتری اگزاجره است . ال پی شده و با تعداد 400 که 58درصد پلی و 43 در لنف بوده . قند 35 و گلبول سفید 15 دارد و پروتیین 110 mg/dl است .

تشخیص ها در این بیمار شامل مننژیت تی بی است ولی نکته ای که در اینجا وجود دارداین است که باید سایر تشخیص ها رد شود تا تشخیص نهایی داده شود و گاهی مجبوریم با کرایتریاهای بالینی درمان را انجام دهیم . سایر تشخیص ها شامل مننژیت باکتریال کمپلیکه ، مننژیت قارچی و مننژیت  لیستریایی است که میتوانددر آن لنف بالا باشد و قند پایین باشد .

مورد دوم تب و استفراغ و سفتی گردن و افتالموپلژی و صورت به سمت چپ انحراف  داشته است و تغییرات رفتاری داشته و تهوع و اصتفرغ  وافزایش رفلکسهای وتری  و سابقه سل ریوی داشته است . در این بیمار 155 سلول گلبول سفید 42 درصد با پلی نوکلئر و لنف 58 % و گلبول قرمز 15 و قند 45  و قند همزمان 45 است و ADA 11 است .

ادا بالای 6 در HIV و در غیر HIV بالای 10 مثبت  است. معمولا قند در مرحله اول پایین نیست ..در استیج یک قند طبیعی است  در سل به صفر میرسد ولی در مننژِت باکتریال به صفر نمیرسد . در ته چشم ندولهای برجسته زرد دیده شده که بنفع سل است . در در گیری رتین در سی تی retinal enhancement  دیده میشود . در سی تی انجام شده هیدورسفالی ارتباطی وجود درد . ادم اطراف بطن داریم و در وسط دارای enhancement  میشود که بدون ماده کنتراست است .ضایعه در سی تی شبیه عنکبوت است. یکی از علایم مهم سل هیدروسفالی و انهانسمنت بدون کنتراست است

سل میتواند میتواند مننژیت وانسفالوپاتی و مننژیت سروز و توبرکولوم و واسکولوپاتی  و اراکنوییدیت و میلورادیکولاپاتی ایجاد کند. میتواند اسپاین را به تنهایی درگیر کند .   بیمار مشکوک به مننژیت سلی ام ار ای و ال پی میکنیم .

حالتهای مختلف در ال پی میبینیم . گاهی اسید فست مثبا و باکتریولوژی مثبت  نداریم .  بشرطیکه علت الترناتیو پیدا نکنیم میتوان این مننژیت را مننژیت سلی در نظر گرفت.

اسکورینگ :در تعریف علایم بیمار مشکوک به سل  زمان بالای 5 روز را میاوریم هر چند استیج یک 7 تا 14 روز است . گاهی ممکن است این بیمارارن بروسلوز و بدخیمی و بهجت در بیایند لذا باید از نظر این بیماریها بررسی لازم انجام شود.   

 توبرکولوما راند  است و کلسی فیکاسیون دارد و وسط اینها کمی دانسیته کمتر داردو تارگت است و کلسی فیکاسیون در آن  بزرگتر از سیستی سرکوزیس است و در ایران شکار گراز و خوردن گوشت آن باعث این بیماری میشود. “concentric target sign” and “eccentric target sign.” در توکسوپلاسموز مغزی دیده میشود

فشار در سی اس اف را تا 180 نرمال در نظر میگیریم  . گلوکز پایین میاد و اگر در اسپاین بلاک باشهد پروتیین  تا سه گرم میرسد ولی  بالای هزار نمیشود و سلولهای مونونوکلئار بالا می رود . در باکتریال مننژیت   اگر ار بی سی بیش از 400 و گلبول سفید بیش از دویست  و در سل معمولا سلول بالای دویست است که باعث کدر شدن مایع سی اس اف و از بین رفتن شفافیت آن میشود . در مورد سی اس اف در مننژیت سلی اوایل نوتروفیل بالا میرود .

گاستریک واشینگ در شیرخواران 70 درصد و در بزرگترها 50 درصد مثبت است . دو انتهای سنی وابتلا به اچ ای وی و مدت طولانی بیماری و استیج بالای  بیماری عارضه را بیشتر میکند .

در موارد سل اکسترا مننژِال پروگنوز بدتر میشود و مرگ ومیر با تشنج در ارتباط است . DI و سندرم cerebral salt wasting و SIADH   را مطرح میکند . اسید فست در 50 درصد و پی پی دی 50 درصد موارد سل مغزی مثبت میشود . گاهی ما بدون شواهد قطعی بیماری درمان ضد سل را شروع میکنیم و جواب هم میدهد . در این بیماران ممکن است با درمان توبرکولوم تشدید شود . در حین درمان بیمار ممکن است بزرگ شدن غدد لنفاوی را داشته باشیم . اسید فست باسیل در 15 تا 50 درصد موارد مثبت میشود . ADA آنزیمی است که بدنبال متابولیسم با درگیری لنفوسیتها در مننژِیت سل بالای 10 است . PCR و nested PCR بالای 8000 پروگنوز را بد میکند . در بیمارمشوک به سل بهترین روش nested real time PCR with microinfiltration است . انتی بادی کمک نمیکند . و در Latent TB بالا میرود و با بالا رفتن لود بالسیل میزانش بیشتر میشود .   Eli spot اگر بیماری زیر 4 هفته باشد   اختصاصیت زیادی دارد . در درمان در بیماران از RIZS استفاده میکنیم که شامل ایزونیازید و ریفامپین و پیرازینامید و استرپتومایسین است . اگر مقاوم باشد از داروهای لاین بعدی استفاده میکنیم و مدت درمان 18 تا 24 ماه است و از موکسی فلوکساسین بجای سیپروفلوکساسین باید استفاده باید بشود در مورد فلوروکینولونها . کورتیکواسترویید را میتوانیم در مننژیت سلی استفاده کنیم . تشخیص افتراقی: ام اس و ادم و سارکوییدوز و واسکولیت و سندرم بهجت را باید در نظر بگیریم .

 

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA