جلسه مرکز تحقیقات عفونی در مورخ 98.2.7 با حضور دکترکریمی ، دکتر آرمین ، دکتر قنایی ، دکتر طباطبایی ، دکتر فهیم زاد و شیروانی برگزار شد .

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی در مورخ 98.2.7 با حضور دکترکرمی ، دکتر آرمین ، دکتر قنایی ، دکتر طباطبایی ، دکتر فهیم زاد و شیروانی برگزار شد .

نوتروپنی در 30 درصد بیماران در طول کموتراپی دیده میشود و در طول سی روز از نوتروپنی به میزان 0.76 اپیزود میباشد .تعریف نوتروپنی عبارت از ابسولوت نوتروفیل کمتر از 500 است . افزایش ریسک عفونت در کمتر از 1000 داریم و در پروفاند نوتروپنی به کمتر از صد میرسد . اگر نوتروپنی بیش از 7 روز بشود ریسک عفونت افزایش مییابد . در بدخیمی های هماتولوژیک نوتروپنی فانکشنال دارند حتی با تعداد نرمال است . سد پوستی مخاطی اگر آسیب ببیند مانند موکوزیت و یا مصرف متوتروکسات و یا اگر ایمنی سلولار و هومورال مشکل پیدا کند و یا با کاتتر ریسک بیشتر میشود . تب بطور کلی دمای اورال بیش از 38.3 و یا بیش از 101 درجه فارنهایت میباشد و یا دو بار افزایش بیش از 38درجه سانتیگراد (100.4درجه فارنهایت )در طول 12 ساعت و یا افزایش بیش از 38 درجه سانتیگراد (100.4 درجه فارنهایت بیش از یک ساعت ) است . اندازه گیری اورال بهتر است و زیر بغل قابل قول است . در زیر بغل سه دهم سانتی گراد اضافه کنید .گرفتن تب رکتال کنتراندیکه است و تب میتواند تنها نشانه عفونت در نوتروپنی باشد و یا ممکن است هیپوترمی و یا افت فشارخون و گیجی یا تغییر در هوشیاری در بیماران بعنوان نشانه عفونت دیده شود . در بیماران دچار تب باید به عفونت جدی نگاه کنیم چون ممکن است در این بیماران فقط تب دیده شود . اگر کودک در حال دریافت کورتیکواستروئید هست باید بیشتر دقت کنیم . این افراددر دو دسته ریسک بالا و ریسک پایین هستند . مدت نوتروپنی و بیماری زمینه ای و کوموربیدیتی اهمیت دارد . گاید لاین مورد توافق در ریسک بیماران نیست . بیماران در ریسک بالا ریسک عفونت در انها بیشتر است . اگر ANC بیش از 7 روز و تعداد نوتروفیل کمتر از 500 باشد ریسک بالا است . درگیری کبدو بیش از 5 برابر شدن آنزیمهای کبدی ودرگیری کلیه یا کلیرانس کراتی نین کمتر از 30 سی سی و اگر اشکال در بلع و اسهال و یا وجود درد شکم و تهوع و اسهال و یا مشکل نورولوژیک و یا عفونت تونل در کاتتر و یا انفیلراسیون جدید ریه یا هیپوکسمی ویا وجود ALL و یا AML سی روز بعد از پیوند است . در حالت LOWریسک با نوتروپنی با مدت کمتراز 7 روز و stable باشد و کوموربیدیتی نداشته باشد در این حالت بصورت سرپایی برای بیمار از سیپروفلوکساسین و کوآموکسی کلاو استفاده میشود .در صورت در ریسک بالا بودن آنتی بیوتیک پیپیراسیلین یا سفپیم و یا مروپنم یا سفتازیدیم است ودر پنومونی یا سلولیت وانکومایسین لازم است و لینزولید برای سلولیت یا پنومونی و برای شکم و کلستریدیوم مترونیدازول است . در صورت بستری باکتریمی تایید شده یا عدم تحمل گوارشی باید حتما بستری شود . دربیمار Low risk ریسک لازم است بیمار تحت نظر باشد و باید 4 تا 24 ساعت تحت نظر باشد . در low ریسک تصور میشود بیمار در طول 7 روز خوب شود و کوموربیدیتی فعال نداشته باشد و درمان خوراکی داشته باشد . اتیولوژی تب در بیماران با تب و نوتروپنی ثابت شده در 10 تا 40 درصد مواردتایید میشود و مهمترین نوع عفونت در اینها باکترمی است و سایت های دیگر مانند درگیری دستگاه گوارش و یا اسهال کلستریدیم و عفونت upper و lower دستگاه تنفسی است .بر حسب مرکز عوامل ایجاد کننده بصورت گرم مثبت ها و منفی ها متفاوت است و از یک بیمارستان به دیگری متفاوت است و شیفت جهانی بسمت گرم مثبت است که بخاطر کاتترهای وریدی وانجام پروفیلاکسی است . از این ارگانیسمها استاف اورئوس و کواگولاز منفی و استاف ویریدنس و ای کولای و اسینتوباکتر و انتروباکتر را نام میبریم و قارچها با ادامه نوتروپنی عامل است . غیر از کاندیدا اسپرژیلوس و کریپتوکوک و فوزاریوم است وبا مصرف پروفیلاکسی شیفت عامل ایجاد کننده مشکل از کاندیدا بسمت سایر موارد است . هرپس و واریسلاهم عامل هستند و ویروسهای تنفسی هم زیاداند . باید سریع درمان امپیریک را شروع کرده و بایددر شرح حال و معاینه دقت شود . در زمینه هیستوری مواجهه با عفونت و سابقه کلونیزاسیون و عفونت قبلی و یا علت غیر عفونی مثل کموتراپی و یا استیج درمان و یا کاتتر وریدی باید سوال شود . کاتتر های کاشتنی باریسک کمتر از عفونت جدی و بستری هستند . در معاینه فیزیکی باید معاینه دقیق و توجه به علایم حیاتی و تاکی کاردی و توجه به چین هاو اطراف ناخن ها و محل کاتتر ومحل اسپیراسیون و LPو لثه و ریه و پرینه و حتی اریتم و تندرنس مختصرهم مهم است . در بسیاری مواردممکن است علایم عفونت دیده نشود .آزمایشات لازم سی بی سی و پلاکت و الکترولیت و کراتی نین و کشت خون و بیلی روبین و روشهای مولکولار تشخیصی و تستهای کبدی است . تستهای دیگر سی ار پی و لاکتات و ادرار در کمتر از 5 سال . درمان باید سریع شروع شود و گر کاتتر مرکزی دارد میتوان از هر لومن ان کشت بگیریم و از ورید محیطی هم کشت بگیریم . در مورد ورید محیطی توافق نیست . در بحث ورید محیطی و مرکزی را میتوان دید عفونت با منشا کاتتر هست یانه و برای تصمیم برای خروج کاتترمیتوان این کار را انجام داد . اگر کلنی کانت ما سه برابر بیش از خون محیطی باشد و یا اگر کشت کاتتر دو ساعت قبل از محیطی مثبت شود عفونت کاتتر مطرح میشود . کشت از ورید محیطی در بعضی از مراکز روتین نیست . کشت خون اگر استاف کواگولاز منفی باشد ودو یا بیشتر بار مثبت شود مثبت در نظر گرفته میشود . در 32 تا 43 درصد از موارد کشت مثبتها فقط از کاتتر از یک لومن کاتتر مرکزی است . اگر بیمار تب دار بماند باید روزانه کشت خون بگیریم و اگر بعد از فرونشستن تب کودک دوباره تب کند باید دوباره کشت گرفت و کشت ادرار باید انجام شود علی الخصوص در سن کم و بخصوص در دختران . مطالعات دیگر آنالیز مولکولی ویروسهای تنفسی و گرافی سینه و تصویر برداری شکم و سی تی اسکن و ال پی در کاهش هوشیاری و وجودعلائم مننژه است . در شک به کلستریدیوم دفی سیل نمونه مدفوع لازم است . بررسی مدفوع برای پارازیتهاو کشت ویروسی و کشت و گرم از هر سایت در بدن و اسپیراسیون و بیوپسی در گیری پوست وبافت نرم کمک کننده است . درمان باید سریع با انتی بیوتیک وسیع الطیف شروع شود و در طی 60 دقیقه از مراجعه باید شروع شود و اگر دیر شود عوارض بدی دارد . و میزان روز بستری بیشتر میشود . درمان بر اساس سه تا موسسه است و پانل بین المللی اطفال در تب و نوتروپنی بحث شده است .در ابتدا ریسک بالا و پایین و حساسیت ومشکل اولیه کبد و کلیه و رژیم شیمی درمانی ومثلا ویدارابین که احتمال عفونت با استرپ ویریدنس را زیاد میکندو پروفیلاکسی و یا کلونیزاسیون را باید بدانیم . انتی بیوتیک باید وسیع الطیف باشد . در صورت پیدا کردن سایت انتی بیوتیک مختص همان به بیمار داده میشود . درمان اولیه سفپیم و مروپنم و تازوسین و سفتازیدیم در اپیزود غیر کمپلیکه تب توصیه میشود . انتی بیوتیک های دیگر با توجه به مقاومت میکروبی و عوارض اضافه میشود مثلا در سمپتوم شکمی مثل خون در مدفوع مترونیدازول است و اگرعامل MRSA است درمان وانکواست ولی روتین در این بیماران توصیه نمیشود . با وجودی که دو سوم کشت خون ها در تب و نوتروپنی کوکسی گرم مثبت که استاف کواگولاز منفی هستند و دیده شده که موربیدیتی با دادن وانکو تغییر نمی کند ولی در صورت استرپتوکوک الفا همولی تیک وانکومایسین در ابتدا توصیه شده . کلونیزاسیون VRE را نباید ایجاد کنیم . اگر افت فشار و پنومونی تایید شده و اگر عفونت سایت وریدی ویا لرز و درد هنگام انفوزیون وریدی باشدو اگر عفونت در پوست و بافت نرم باشد و کلونیزاسیون با MRSA و استرپ ویریدنس مقاوم و یا در کشت ارگانیسم گرم مثبت در حال رشدباشد و یا پروفیلاکسی کینولون و یا هیستوری عفونت با استرپتوکوک مقاوم به پنی سیلین و اگر مصرف سیتارابین باشد که الفا همولی تیک استرپ را بیشتر میکند میتوان از وانکومایسین سود برد . اگر با مصرف وانکو بهبودی بعد از دو سه روز حاصل نشود دارو باید قطع شده و سطح ان اندازه گیری بشود .در هیپوتانسیون و پنومونی باید امینوگلیکوزید بدهیم . درمان امپریک خوراکی در Low ریسک در کودکان همراهی سیپرو و کواموکسی کلاو را توصیه میکنند و بعد از ان باید بیمار مونیتور شود و بررسی مجدد دو تا چار روز بعد و یا باتغییر وضع کلینیکی و یا کشت مثبت و تب بیش از چار روزدر مورد تغییر تصمیم گرفته میشود . بیمار در ریسک بالا با تب غیر قابل توجیه اگر بیمار stableاست واگر تب بازگشت باید بررسی بیشتر انجام شود . در low ریسک با کم شدن تب درمان خوراکی میشود و در صورت تداوم تب انتی بیوتیک ها باید تغییر کند و اگر پاسخ داد تا 7 تا 14 روز ادامه بدهیم تا ANC بالا رود . اگر جواب نداد بررسی ایمیجینگ داریم و بیوپسی از بافت نرم و سایت عفونت انجام میشود . از روز 4 به بعد از سایت عفونت باید کشت بگیریم . در این موارد اضافه کردن ضد قارچ مهم ست .اگر بیمار استیبل باشد باید بررسی سینوس بشود و در صورت بازگشت مغز استخوان و تب باشد بازدرمان را ادامه میدهیم . درمان ضد قارچ در ادامه عفونت و بیش از چار روزلازم است. در AML و ریلاپس و نوتروپنی بیش از ده روز و کورتون دوز بالا و پیوند احتمال عفوت قارچی بیشتر است . در بیمارLow ریسک از انتی فونگال روتین استفاده نشود . قبل از شروع آنتی فونگال سی تی چست و سینویس و و بیوپسی از محل عفونت لازم است . گالاکتومانان نباید شمارا گاید کند و برای تعیین درمان امپایریک کمک نمیکندو در مولد غیر اسپرژیلوس هم مثبت نمیشود . در بتا دی گلوکان در اطفال توصیه نمیشود چون دقت تشخیصی ان در اطفال واضح نیست . در مان تا تعیین وضعیت باید ادامه پیدا شود و در صورت عدم پیدا کردن رد پا باید قطع شود . امفو ب بخاطر نفروتوکسی سیتی ان استفاده محدود شده و اگر در دسترس نیست میشود از کانونشنال استفاده کرد و وضع کلیه لازم است بررسی شود کاسپوفانگین در اطفال کم مصرف میشودو وریکونازول در تب و نوتروپنی مصرف میشود وطول درمان قطعی نیست و بطور سنتی در صورت منفی بودن کشت خون بیش از 48 ساعت و تب بیش از 24 نباشد . گاید لاین برای دادن GCSF متفاوت است و اینکه تغییر دادن روزهای بستری را تایید نمیکند و میشه انترونشنال در طول در مان استفاده کرد . توصیه میشود در زمان اپیزودهای کمپلیکه تب و نوتروپنی استفاده شود .

دکتر کریمی فرمودند در صورت کمتر از 500 باید بستری و بررسی شود . چون عفونتهای ویروسی معمولا زیر 500 نیست .

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA