جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 98.1.25با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی ، فهیم زاد و قنایی و شیروانی در مورد عفونتهای قارچی و پروفیلاکسی قارچی برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورخ 98.1.25با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، طباطبایی ، فهیم زاد و قنایی و شیروانی برگزار شد

پروفیلاکسی در عفونتهای قارچی

افراد با مشکلات سیستم ایمنی و بدخیمی ها در معرض عفونتهای قارچی هستند که شامل HSCT و AML و ALL است . قارچ ها شامل MOLD و YEAST است . مولد اسپرژیلوس و ییست کاندیدا است . ریسک عفونت اسپرژیلوس در تمام بدخیمیها یکسان نیست و اکثرا در مرحله اینداکشن مبتلا میشوند . در عفونتهای قارچی پروفیلاکسی ضد قارچ کمک میکند . امروزه با پیدایش وریکونازول و پسوکونازول توانسته ایم از عفونتهای تهاجمی جلوگیری کنیم . پلی ان های موضعی از قارچ های حاوی پلی ان ها میتواند جلوگیری کند وبرای کاندیدا موثر است ولی برای اسپرژیلوس نه . داروهای ضد قارچ مثل فلوکونازول روی کاندیدا گلابراتا اثر ندارد وپسوکونازول روی مولد ها اثر دارد . کاسپوفونگین روی کریپتوکوکوس اثر ندارد . دارو باید SAFE باشد و اثر ضد قارچ داشته باشد و باید بصورت خوراکی و وریدی فرموله شده باشد و تریازولها ضد قارچ خوراکی هستند برای پروفیلاکسی از امفوتریسین ب بهتر هستند . داروی اول فلوکونازول است که برای کموپروفیلاکسی استفاده شده و توکسی سیته کمی دارد و در بیماران با درمان GVHD خوب است . دوزهای بالا اثر دارد که عوارض هم دارد و روی اکثر کاندیدا موثر است ولی روی کروزیی و کلابراتا اثر ندارد. ایتراکونازو ل روی اسپرژیلوس هم موثر است .ایتراکونازول خوراکی در بروزعفونتهای قارچی موثر بوده و در بقای بدون قارچ تاثیر دارد. عیب بزرگ ان عوارض گوارشی است و جذب ضعیف ان بخصوص در نوع کپسول که کافی نیست و شربت بدتر است . ازتر ی ازولهای جدیدترین آن الان وریکونازول است و روی اسپرژیلوس موثر است و برای پروفیلاکسی برتریی برای وریکونازول قایل نشده اند . داروی بعدی فلوکونازول است و وسیع اطیف است و روی زایگومت و فوزاریوم موثر بوده و در عفونت اسپرژیلوس موثرتر است و برای پروفیلاکسی choice است . بعد از آن برای پروفیلاکسی وریکوکونازول و پسوکونازول انتخابی است .وریکونازول درپروفیلاکسی ثانویه موثر است که از ایترا کونازول بهتر است . در AML یا پسوکونازول یا وریکونازول میدهند . چون موکوراحتمالا عامل نیست وریکونازول را میدهند . فلو کونازول روی اسپرژیلوس موثر نیست . پسوکونازول را بالای13 سال میدیم . مصرف ازولها با وین کریستین بخصمص ایتراکونازول کشنده است . ایتراکونازول با وارفارین و سیکلوسپورین مسمومیت میدهد و دوز ریفامپین را بالا میبرد . فلوکونازول بدون تغییر شکل دفع میشود . فلوکونازول در CNS ورود خوبی دارد و در کلیه هم و از کلیه بدون تغییر دفع میشود . سیکلوسپورین و سیرولیموس و بلند کننده های کیو تی با تری ازولها نمیشود . درصورت افزایش انزیمهای کبدی بیش از 5 برابر نباید استفاده شود . دوز 300 میلی گرم هر 8 ساعت نصف بیماران به دوز کافی نمیرسند . عوارض دیگر شمل اسهال و موکوزیت و درمان با انتی اسید ها و پی پی ای ها در ایترا نمیرسند و بای با غذای چرب استفاده شود و در صورت رعایت شرایط وریکونازول انتخاب اول است . د ر مورد پسوکو روز سوم سطح دارو را اندازه میگیریم و اگر 350 بود در روز 7 به بالای 700 خواهد رسید . در صورت مشکلات کبدی دیگر امفو است . مایکوفانگین در دوز بالا در ماکروفاژ میرسد . دیده شده فلو و ایترا و مایکوفانگین و دیده که از فلو تاثیر بیشتر و از ایترا تحمل بیشتر داشت . اکی نوکاندین ها خوراکی نیست . از لحاظ پتانسیل کمی دارد و در بیماران با درمانهای متفاوت عوارض کم است . مهمترین مسئله انتخاب درست دربیماری انجام میشود که در ریسک بالای بیماری تهاجمی اتس . ولی در المان برای ریسک کم هم توصیه شده . در مورد امفوتریسین مصرف آن بصورت توصیه نمیشودو لی در صورت کنتراندیکاسیون برای تری ازولها توصیه میشود . در صورت بروز عفونتهای تهاجمی قارچی استفاده از امفوتریسین لیپوزومال بیشتر است . امفوتریسین نفروتوکسیک است . در عمل انتخاب استراتژی سه فاکتور اصلی دارد یک تکنیک تشخیص سریع شامل گالکتومانان و بتا دی گلوکان ودیگری انجام سی تی با رزولوشن بالا و سوم تجربیات در هر مرکز است . ریسک فاکتورها را باید در نظر بگیریم . امفرتریسین لیپوزمال نداریم . امفوتریسین با ازولها نباید باهم داده شودچون هر دو محل اثر مشابه دارند . امفوتریسین وکسپوفونگین را با هم میشود داد. پسوکونازول عارضه پانکراتیت دارد .

معرفی بیمار :

بیمارکودک مورد ALL بود و تحت درمان بود و نه ماه قطع درمان بود و مجددا شیمی درمانی برای وی شروع میشود و برای پیوند میاید و سی تی اسکن ریه شدو تحت درمان فلوکونازول و وریکونازول بود ولی اخیرا تحت درمان وریکونازول بود . ESR 50 داشت . آمفوتریسین دریافت شد و پیرو مشاوره نشد بیوپسی شود . کشت خون مثبت داشت و کسپوفونگین گرفت و در بررسیهاتب کرد که امپی باکتام گرفت و ابله مرغان هم گرفت . پتاسیم پایین داشت و خوراکی هم دریافت میکرد . سی ی اسکن ریه شد و در ریه ندول داشت و در لب ها روی امفوتریسین قسمت بالای ریه کم و پایین آن بیشتر شد . بقیه ضایعات بهتر شده و در لینگولا یک ضایعه پیدا کرده بود و روی امفوتریسین وکسپوفونگین بود و در سی تی اسکن باز هم ندول داشت . مشکل قلبی نداشت و سینوس و شکم و لگن نرمال بود . ندولها در بررسی ریه با سی تی اگر باشد ماینور کرایتریا است . از نظر تصویر برداری توصیف هالو ساین ان بصورت دانسیته در مرکز است و اطرافش روشنایی کمرنگتر میشود . و جزو major کرایتریا در ارزیابی کلینیکال است و علت آن انژئیت است .

بیمار برای پیوند امده بود ولی چون تبهای گاهگاهی داشته سی تی ریه کردند که ندول ریوی داشته است.

عوامل ایجاد کننده ندول در ریه ؟ هیستوپلاسموز و اسپرژِلوس و سارکوئیدوز و متاستاز و بدخیمی ، بیماریهای کلاژن واسکولار ، هامارتوم ریه ، سندرم گود پاسچر، داروها ، سل و خانواده آن ، بروسلا و مایکوپلاسما و نوکاردیا و اکتینومایکوزیس و تولارمیو پنوموسیس تیس و پارازیت شامل پاراگونی میاز و در حالت حاد استاف اورئوس است . آمبولی سپتیک هم هست . در ویروسی ها cmv و ادنو و ebv و واریسلا و اچ ای وی میباشد. داروها امیودارون و متوتروکسات و اترا و وین بلاستین و وین کریستین میباشد. از بدخیمی لوسمی و یکی لنفوم و متاستاز است .

تشخیص افتراقی: دارو ، پارازیت و ویرال اینترستیشیو ندولار میده که مطرح نیست . درصورت احتمال سل لنف نود نداشت و در فونگال هم میتواند داشته و یا نداشته باشد . از نظر اولویت فونگال و بعد باکتریال و بعد بدخیمی میباشد .

در این بیمار انتی بیوتیک بهتر است ندهیم . در مورد دادن داروی باکتریال باید به چند نکته توجه کنیم . این موارد شامل مصرف کورتیکواسترویید است که دو میلی بر کیلو برای سه ماه اخیر بوده است و دیگر نوتروپنی و کاتتر و جراحی و در ای سی یو بوده و شدت بیماری و اگر پیوند شده GVHD شده یانه . از کجا معلوم بدخیمی بوده یا نه یکی اینکه ریه جای شایع نیست و دوم اینکه یک ضایعه را باید بیشتر ببینیم و بدخیمی هالوساین نمیدهد .

چون سیر آهسته داشت و جون علامت ریوی نداشت باکتریال کمتر مطرح است .

کی به عفونت فونگال تهاجمی مشکوک شویم

فاکتورمیزبان برای قارچ در این بیمار هست یانه

فاکتورهای مایکروبیولوژیک را برای ابتلا به عفونت قارچی دارد یا نه

روشهای تشخیص :

درمان بر اساس تشخیص : داروی ضد قارچ شامل ایتراکونازول و وریکونازول و فلوکونازول و کسپوفانگین و پسوکونازول و امفوتریسین و میکوفانگین ومیوکونازول و میکونازول و تربینافین (الی آمین ها )است.

بیماری قطعی یا احتمالی است ؟

برای یک وجودعفونت تهاجمی علامت بالینی و فاکتورمیزبان و میکروبیولوژیک قطعی است . در صورت فاکتورمیزبان و علایم بالینی یا میکروبیولوژیک تشخیص احتمالی است . در این بیمار تشخیص احتمالی است

ازعلامت بالینی فقط تب داشته و برای میکروبیولوژیک هالوساین داشته . از نظر فاکتورمیزبان کورتون نگرفته و شیمی درمانی نمیشده وروی درمان وریکونازول بوده و قبل از ان فلوکونازول میگرفته . اخرین کموتراپی نه ماه قبل بوده . سابقه عفونت قارچ در کودکی معلوم نیست و کشت خون در کاندیدا 50% مثبت است و در اسپرژیلوس تره اوس گشت خون مثبت است ولی در سایر موارد نیست . کالاکتومانان در سی اس اف و خون و BAL انجام میشود وباید از قبل برنج نخورده باشد و بتالاکتام مصرف نکرده باشد .

چرا پروفیلاکسی اثر نداشته : چون فلوکونازول روی اسپرژیلوس اثر نداردو فلوکونازول نسبت به پلاسبو پیش گیری نمیکند . فلوسیتوزین روی آسپرژیلوس موثر نیست . وریکونازول است که برای اسپرژیلوس انتخابی است . با شروع وریکونازول داروی قبلی را قطع نمیکنیم چون ممکن است عفونت میکس بگیرد . وریکونازول و فلوکونازول روی کاندیدا کروزیی موثر نیست . ولی این در بیماری که بدحال بوده منطقی تر است . زمان لازم برای پاسخ به درمان در وریکونازول باید 7 تا 10 روز صبر کنیم . برای تصویر برداری این مدت دو هفته است . اگر از نظر بالینی و میکروبیولوژِک بهتر شود و ار نظر تصویر برداری بهتر شود درمان کامل است . اگر ضایعات 50 درصد کوچک شوندپاسخ پارسیال است . دربیمار کی باید تصویر برداری تکرار شود باتوجه به میزان دریافت 400 تا 500 ام اراز اشعه . عدد شارپ نداریم . ورکونازول و امفوتریسین را باهم نبایدبدهیم . اندیکاسیون دوال تراپی چیست ؟ یکی شدت بیماری و منتشر بودن ودر بیمار GVHD است . دیگری داشتن جرم است که اگر بدانیم نوعش را مشخص کنیم . دوم اگر دارو را شروع کرده ایم ولی موثر نبوده میشود آنرا عوض کرد . سوم اگر گرفتاری ریه مولتی لوبار باشد . بیمار مولد و ییست را با هم داشته باشد . در این بیمار بعضی ضایعات بهتر و بعضی بدتر شده و ممکن است بیماری باشد .دیگر اینکه داشته پروفیلاکسی میگرفته و روی ان دچارعفونت شروع شده . در مورد اندوفتالمیت و درگیری CNSباید دوال بگیرد .

بتادی گلوکان بجز کریپتوکوکوس و زایگومیست و بلاستومیسس درماتایتیس در سل وال همه هست و میزان بالای بیست در آن ارزش دارد.

 

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA