جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، فهیم ازد ، قنایی و شیروانی در مورخ 98.5.12برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

رادیوگرافی ریه

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، فهیم ازد ، قنایی و شیروانی در مورخ 98.5.12برگزار شد

دوعدد مقاله ذکرشد که در مورد اکی نوکوک بود  . اکی نوکوک دارای شش نوع است . نوع اول در انسان باعث بیماری میشود که شامل اکی نوکوس گرانولوزیس و مولتی لوکولاریس است . این عامل سستودی است که سگها را درگیر میکند و سم داران اهلی و   وحشی را گرفتارمیکند و در سم داران مرحله  لاروال انگل زندگی میکند است که سستود ان حالت کروی دارد و یک لایه ژرمینال داخلی داردوخارج ان مامبران و بصورت  حفره حفره است . در اطراف هر کدام ازکیستها یک واکنش گرنولوماتوز هست وزیولهای کوچکی از ژرمینال لایر جوانه میزند. در انسان کیست هیداتیک رشد آهسته ای دارد . بعد از گذشت زمان داخل کیست سپتیت میشودوکیستهای ماچور داخلش ایجاد میشود . تخمهاتوسط سم داران خورده میشود . سگ سانان با خوردن احشا دچار بیماری شده و تخم در اطراف مقعد وپوزه وهمه جای سگ دیده میشود . براساس بررسی مولکولار ده سویه جداگانه از کرم شناخته شده که از G1 تا   G10 است مثلا   G9 درگراز و G10 در گوزنها دیده میشود .   G1 در گوسفند است و انتشار جهانی دارد . زمان لازم برای بلوغ در روده سگها زمان تعیین کنده برای تجویز دارو به سگ است . فعالیتهای انسانی مهم است لذا احشا حیوانات نباید در محیط رها شوند . تخم ها در مدفوع سگها دفع میشود و انتقال در انسان فکال اورال است  . درشوروی و چین و استرالیا منتشر است . باید به سگها پرازی کونتل بدهیم . بعد ازبلع تخمها انها بازمیشوند وجنین واردخون میشودو درارگانهای بدن پخش شده و بیشترین عفونتهایک کیست است و در20 تا40 درصد موارد بیش از یک ارگان درگیر میشود.کبد در 65 درصد وریه در25 درصددرگیر است . نسبت درگیری ریه به کبد در بچه ها بیشتر است . کشف آن اینسیدنتال واتفاقی  است . کیستها در چشم یا مغز زودتر کشف میشوند . کیست میتواند بر حسب ارگان درگیر، سایز و شرایط  متفاوت داشته باشد. یک تا5 سانت درسال رشد میکند . علایم بزرگی کبد با یا بدون لمس توده در راست شکم قابل بررسی است .ریختن محتویات در احشامیتواند واکنش الرژیک ایجادکند . درریه ها میتواند داخل برونش تخلیه شودوعفونت ثانویه باکتریال یاقارچی ایجادکند. رشد لارو دراستخوان دیده میشود و دربافت اسفنجی استخوان  اروزیون استخوانی ایجاد میکند. اگر یک توده کیستی در یک فرد که تماس داشته است ببینیم به نفع تشخیص است . تشخیص افتراقی از نئوپلاسم و کیست و ابسه و توبرکولوم است . رادیوگرافی تشخیص را در ریه و سایر سایتها میدهد وکلسی فیکاسیون بجزدر ریه کمک کننده است که در طول زمان انجام میشود . سی تی و ام ار ای کمک میکند و سونو تشخیص اولیه را میدهدو تعداد و سایت و زنده بودن یا نبودن انرا نشان میدهد . کلاسی فیکاسیون برای کیستهای کبدی شامل . CL کیست ساده است . CE1 علامت پاتوگنومونیک دانه برف دارد و CE2 مولتی کولولار است .در CE3 دو غشا از هم جدا شده اند و واتر لیلی ساین موجود است . درCE4هیپر و هیپو اکو بدون داترسیست است و CE5 دیواره ضخیم با سایه مخروطی دارد و میزان ان از کم تا کامل متغیراست . از انتی بادی میتوان برای تشخیص استفاده کرد . ممکن است پاسخ در هر بیمار دیده نشود و در کبدی نسبت به ریه پاسخ بیشتر است . حساسیت کیتهای سرولوژِک بستگی به سکاستراسیون انتی ژن درداخل ان دارد. اگر کیست نشت داشته باشداحتمال پاسخ ایمنی بیشتراست . امروزه تست الایزا استفاده میشود . ائوزینوفیلی در کمتر از 25 درصد بیماران دیده میشود. درافراد سرونگاتیو تشخیص بادیدن پروتواسکولکس یا غشای شناور تایید میشود . داروهای ضد انگل ازقبل از عمل باید استفاده شود و امادگی برای  آلرژی  را باید داشته باشیم . ممکن است در لاواژ برونکیال دیده شود  و در رنگ آمیزی اسید فست دیده میشود . درمان با داروها قبلا انجام میشد ولی الان pair  استفاده میشود . جراحی در کیستی که سالم است بهترین روش درمانی است . هدف جراحی خروج کیست بطور کامل است .از  روشهای جراحی یکی مارسوپیالیزاسیون است . جراحی برای کیست بزرگتر از ده سانت ، اگردوباره عفونی شده باشد ویا درمغز و ریه و کلیه باشد اندیکاسیون دارد .  کنتراندیکاسیون دربارداری و بیماری زمینهای و یا کیستهای متعدد بادسترسی کم به انها است . ریسک جراحی مربوط به انافیلاکسی و عودکیست است . مورتالیتی از نیم تا 4 درصد است . اگر پریتونئال باشد ممکن است Paddle sign موجودنباشد . کموتراپی با بنزیمیدازول ها انجام میشود و یک سوم بیماران با این درمانها درمان شده اندند و حتی سی تا پنجاه درصد شدت علایم کاهش یافته و در20 تا 40 درصد جواب نمیدهند .در کیستهای کوچک کمتر از 7 میلی متر پاسخ بیشتر دیده میشود . درصورت غشای ضخیم پاسخ کم است .دارو البندازول با دوز 15 میلی گرم بر کیلو گرم دو باردر روز و مبندازول با دوز40 تا 50 میلی گرم بر کیلو درروز ولی البندازول ارجح است و نفوذ بیشتر به کیست دارد. حداقل مدت درمان سه ماه است . نوتروپنی و واکنش کبدی و ریزش مو داریم . کنتراندیکاسیون دپرسیون مغز استخوان و عوارض کبدی است . پرازی 50 میلی بر کیلو روزانه یک بار در هفته و یک بار در ماه است . pair باسونواز که ازپوست میرویم و بعد اسپیراسیون و بعد تزریق ماده ای  مثل اتانول 95 درصد یا سالین هیپرتونیک تا 15 دقیقه و سپس اسپیراسیون بعدی است . محلها کبد و حفره شکمی و طحال و کلیه ها و اندامها است . در نوع سوپرفیشیال و نوع غیر فعال نباید pair انجام شود. کیست نبایدارتباط با صفرا داشته باشدو در این صورت نباید pair شود . عارضه عفونت و الرژی و عود است . pair با البندازول کمک کننده است . کیست باید فالو بشود و بهترین  حالت این است که سایز و پایدار بودن رابا سی تی و ام ار ای انجام بدهیم و مانیتورینگ تا سه سال است . تغییر تیتر ارزشی ندارد .

مقاله دوم که توسط مرکز تحقیقات عفونی در 2015 چاپ شده است . در1 تا 220 مورد در هر 10000نفر و معمولا اتفاقی است  . این مطالعه بصورت رتروسپکتیو در 8 بیمارستان سطح 3 ارجاعی انجام شده و بر اساس سن و جنس و محل و اندازه و تعدا کیستها اطلاعات جمع اوری شد . از نظر اماری تفاوت بین سن و جنس و محل درگیری نبوده است . 39 درصد کمتر از 5 سانت بوده و 5 تا 10 درصد بالای 10 سانت بوده . موارد بیشتری از اصفهان جمع شده است . ائوزینوفیلی در 66 نفر . ای اس ار در سی کودک و انمی در 28کودک بوده است . 7 درصد با پیر درمان شدند . از نظر رادیولوژی 44 درصد در ریه pure سیست بوده ودر سونوگرافی  شکم 54 درصد pure سیست بوده و در سی تی 45 درصد pure سیست بوده است . در این مطالعه تعداد پسرها بیشتر بوده است . درگیری یک ارگان 80 درصد بوده است . ریه شایعترین ارگان درگیر بوده است . ارگانهای دیگر در بیست درصد درگیر است .نتیجه گیری کرده که در این مطالعه باید تعداد بیشتری نمونه استفاده شود .

بیمار اول

بیمار دختر ۱۰ ساله ساکن نسیم شهر با سابقه بی اشتهایی و وزن پایین طولانی مدت که مکرراً بررسی شده و تحت درمان با مکمل ها و ویتامین ها قرار گرفته بوده، در فروردین 31/1/98 امسال سونوگرافی برای ایشان درخواست میشود که تعداد بیشتر از ۱۰ کیست درون کبد دیده میشودبا طول حداکث 35میلی متر ، کیستها فاقد سپتوم ، اکوی داخلی، ندول یا کلسیفیکاسیون بوده اند.bmi13 و z score -2.5 دارد . عمه وی نیز کیستهای متعدد دارد .

در آزمایشات آن زمان

WBC:6600

Neut:50%   Lymph:44% e 2&   Hb:12.2

Plt:399000

ESR:60

 داشته که متاسفانه بعلت مشکلات خانواده پیگیری نشده و در تاریخ ۹۸/۵/۶ با مدارک همراه به درمانگاه مراجعه کرده، که با تشخیص کیست هیداتید کبد بستری میشود. در زمان مراجعه از درد شکم گهگاه بدون اشکال در دفع مدفوع و سرفه های خشک کم شکایت داشت، ضمن آنکه تنگی نفس و تب نداشته است.

در گرافی انجام شده نیز کیست و ضایعه در upper zone ریه چپ دیده میشودکه ممکن است دو عدد باشد . آزمایشات مرکز

WBC:5400    Neut:57%

Hb:9.9

Plt:380000

ESR:9    CRP:43

AST:34    ALT:11

B/C:Neg

سونو شکم:

There are at least 10 cyst lesion with smooth margin and some fine internal echogenicity content that the size of largest lesion is about 53*51 mm in right lobe of liver.

The pattern of liver is in favour of multiple hydatid cyst.

سی تی اسکن سر نرمال گزارش شد،

و در سی تی اسکن قفسه سینه اسپایرال کیست با دیواره ضخیم در ریه است lls:و یکی دیگرهم درقسمت قدامی لب فوقانی است و یک کیست در ریه راست در rll است . در شکمکیستهای متعدد دارد

There is a large thick wall cyst 100*75 mm in post. segment of LUL compatible with hydatid cyst with anterior compression and displacement of LUL bronchus with secondary hyperinflation. Other cyst 12 mm is seen in RLL posterior segment.

Other cyst with hyperdense material and peripherally located(pleural based) measuring 28*29 mm in anterior segment of LUL with mild adjacent pleural thickening and mild peripheral paranchymal infiltration is seen .

و در سی تی اسکن شکم:

Several cyst in liver up to 44 mm are noted with rim calcification in some of them compatible with hydatid cyst.

در حال حاضر بیمار از روز هفتم در حال دریافت آلبندازول است و طبق مشاوره جراحی انجام شده در لیست عمل دوشنبه آینده قرار دارد.

بیماردوم

بیمار پسر 6 ساله ای است با شکایت درد پهلوی راست از یکروز قبل از مراجعه به اورژانس. درد بیمار انتشار به جایی نداشته و پیشرونده بوده است. با غذا خوردن ارتباطی نداشته است. بی اشتهایی و بی حالی را نیز ذکر میکنند. اسهال و یبوست و استفراغ نداشته است. سرفه و کوریزا نداشته است. به گفته مادر ادرار کمی پررنگ شده بوده است. دیزوری و فرکونسی نداشته است. سابقه خاک بازی یک هفته گذشته و سابقه شنا در استخر در ۲هفته گذشته را ذکر میکند. به پزشک مراجعه کرده و شربت دی سیکلومین دریافت کرده است اما درد شکم کاهش نیافته و به اورژانس مراجعه کرده و بستری شده است. در سونوگرافی شکم انجام شده که در مرکز دیگر بوده است یک کیست لوبوله به ابعاد تقریبی 44×28×48 میلیمتر با حجم 30 سی سی در سگمان 6 کبدی دیده شد که در وهله اول مطرح کننده کیست هیداتید میباشد. همچنین لنفادنیت مزانتر نیز گزارش شده.وزن تولد 2900 گرم است .مادرش  سردرد شدید و افزایش فشار خون داشته است bmi14.7 داشته است . سمع قلب و ریه نرمال بود . سونو و سیتی انجام شد و بیشتر احتمال کیست مادرزادی برایش مطرح شده بود .

 آزمایشهای اول بیمار در مرکز دیگر

WBC=12100 N=70% L=28%

Hb=12.8  plt=285000

U/A=normal

آزمایشات انجام شده در اورژانس بیمارستان مفید

WBC=7400 N=60% L=32%

Hb=12.5  Plt=289000

CRP=2+  Bun=12.5 Cr=0.7  Na=139 K=3.8

درگیری کبدی اگر با علایمی مثل تب باشد تشخیص ابسه و امیبیازیس و کیست هیداتیک الوده است . درافتراق سی بی سی و ای اس ار و سی ارپی انجام داده و دنبال درگیری در سایر ارگانها میگردیم . اگر مشکوک به کسیت هیداتیک بودیم. بهتراست رادیوگرافی ریه گرفته شود . بررسی مغز در صورت علایم انجام میشود ولی بهتر است دنبال آن بگردیم . اگردرگیری فقط در کبد باشد احتمالش کمتر است در سایر جاها باشد ولی بهتر است مغز را بررسی کنیم . بررسی الایزا برای امیب و کیست هیداتیک میفرستیم . در صورت درگیری کبددرصورت تب باید امیب و عفونت را پوشش دهیم واگر جواب نداد Tab میکنیم و اگر مایع شکلاتی باشد امیب را در داخل مایع نمیبینیم و باید از کنارش بگیریم و یا ممکن است چرکی باشد و از نظر قارچ هم باید بررسی شود . در این بیمار سل و بدخیمی و باکتریال را باید رد کرد .در یک بیمار که یک کیست در کبد دارد باید سرولوژی را گرفت و مشاوره جراحی و سونوگرافی سریال انجام شود . در بیماردوم پیشنهاد میشود که البندازول داده شود و دیده شود که جواب میدهد یا نه .مشاوره جراحی میتواند کمک کننده باشد . در بیمار FTTکی باید رادیوگرافی ریه گرفت . در صورت شدید بودن میتوان رادیوگرافی را گرفت . آلبندازول باید برای کیست هیتداتیک روی غذای چرب خورده شود و باید منقسم داده شود . برای اثرداخل روده ای در معده خالی باید داده شود .

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، فهیم ازد ، قنایی و شیروانی در مورخ 98.5.12برگزار شد
بحث استاد کریمی:

دو مورد کودک یکی دختر 10 ساله با بی اشتهایی و چند کیست در کبد و ریه ها با اندازه های متعدد که بزرگترین آنها 8 در 10 سانتی متر با اثرات فشاری در کبد بود گزارش شد که بعنوان کیست هیداتیک کاندید جراحی بود و در همین رابطه مطالبی توسط دکتر فقیهیان فلوی عفونی ارائه شد . دومی پسر 6 ساله با تب و درد پهلوی راست بود که کیست لب راست کبد با اندازه 5 در 3 در 5 با 30 سیسی مایع در کیست گزارش شد اما ایمیجینگ بین کیست هیداتیک و سایر کیستها افتراق دهنده نبود . چند نکته در این رابطه بیان شد . ده ژنوتیپ G1 تا G10  برای اکی نوکوکوس گرانولوزوس بر اساس DNA مشخص شده است که هر نوع حیوان خاصی را آلوده میکند و G1 مسئول گونه گوسفندی است که انسان را میتواند آلوده کند . شایعترین محل درگیری کیست هیداتیک در 65 درصد موارد کبد است و بعد ریه در 25 درصد موارد ودر 20 تا 40 درصد موارد نیز بصورت مولتی پل است. در یک ارگان ممکن است چند کیست باشد و یا چند ارگان را ممکن است درگیر کرده باشد. رشد آن بسته به محل یک تا 5 سانتی متر در سال است . درگیری ریه ها در کودکان بیش از بزرگسالان رخ میدهد . نکته دوم این استکه برای تقسیم بندی ضایعات کیستیک کبدی و نه ریوی میتوان طبق دسته بندی WHO  از سونوگرافی  استفاده کرد که در آن CL و CE1 to CE5 داریم که دومورد اول کاملا فعال و دو مورد انتهایی غیر فعال و دو تای میانی در وضعیت بینابینی و ترانزیشنال دارند و بر اساس این تقسیم بندی میتوان برنامه درمانی بیمار را تعیین کرد . لازم به یاد آوری است که کیستهایی که حالت elliptical  دارند و کلسی فیکاسیون داشته و یا daughter cyst ندارند غیر فعالند . نکته سوم این که در کمتر از 25 درصد موارد ائوزینوفیلی رخ میدهدو در موارد پارگی کیست شانس ائوزینوفیلی بیشتر است . سی بی سی طبیعی است . الایزا و سپس HI تست بیش از بقیه تستها مثبت میشوند . در درگیری CNS و چشم و استخوان شانس مثبت شدن سرولوژی کمتر از ریوی است و در ریوی کمتر از کبدی میباشد. در کیستهای غیر فعال هم سرولوژی منفی میباشد . در صورت پاره شدن کیست شانس مثبت شدن سرولوژی افزایش مییابد . منفی بودن سرولوژی کیست هیداتیک را رد نمیکند و تشخیص بر پایه بالین و تصویر برداری و سرولوژی و رد کردن سایر بیماریها خواهد بود . نکته چهارم این است که جراحی در کیستهای آلوده در کلیه و ریه و مغز و در کیستهای با اندازه ده سانتی متر و بیشتر لازم است و در صورت وجود مشکلات زمینه ای که در آنها با جراحی خطر مرگ و عوارض  افزایش مییابد و یادر بیش از حد بودن تعداد کیستها و یا غیر قابل دسترسی بودن آنها و در حاملگی جراحی مورد منع است . آلبندازول با و یا بدون پرازی کوانتل در درمان طبی کمک میکند و از 4 ساعت تا 4 روز قبل از جراحی میتواند شروع شده و سه تا شش ماه بعد نیز ادامه یابد . اندازه های زیر 7 میلی متر و موارد تک کیست بهترین پاسخ را به درمان دارند ولی 20 تا 40 درصد ممکن است فیلر داشته باشیم که در ضخیم بودن دیواره کیست و بزرگ بودن اندازه و دارای Daughter cyst  بودن بیشتر خواهد بود . گاها میتوان درمان را بصورت مدیکال ادامه دهیم و PAIR وعمل جراحی را انجام ندهیم . از عوارض دارویی توکسی سیتی کبد و نوتروپنی و ریزش مو داریم که همه برگشت پذیر هستند و در بیماریهای مزمن کبدی و Bone marrow suppression از آلبندازول نباید استفاده کرد . نکته آخر اینکه PAIR  در حفره شکمی ، کبد و طحال   قابل انجام است و در کیستهای خیلی عمیق و خیلی سطحی و آنها که به سیستم بیلیاری راه دارند انجامش ممنوع است و آلبندازول تا یک ماه بعد از  PAIR ادامه دارد و مهم این که از انجا که ماندگاری کیست در ریه بعد از PAIR مشکل زا بوده و شانس ایجاد فونگال بال و برونشکتازی و آلودگی باکتریال وجود دارد در ریه پیشنهاد به انجام PAIR  نمیشود . در مورد بیمار شش ساله که یک کیست داشت مسئله فرق میکند . تشخیص های افتراقی کیست تک در کبد شامل آبسه های چرکی ، آمیبیازیس ، کیست هیداتیک ، حفره سلی ، همانژیوم و تومورها شامل کیست آدنوما است و کیستهای مادر زادی هم در تشخیصهای افتراقی قرار دارند . اگر بیمار تب دارد و بیحال است و با سونوگرافی تک کیست کبدی دارد ما نمیتوانیم بین آبسه و آمبیاز و کیست هیداتیک افتراق دهیم لذا از سی بی سی و ای اس ار و سی ار پی و یافته های همراه و سرو لوژی برای آمیب و برای اکی نوکوکوس گرانولوزوس استفاده میکنیم  و آنتی بیوتیک مناسب شامل مترونیدازول برای پوشش دادن آنائروبها و آمیب و ضد استاف و ضد باسیل گرم منفی شروع میکنیم . اگر بعد از 72 ساعت پاسخ ندیدیم Tap  میکنیم و از نظر باکترهای سوپراتیو و باسیل اسید فست و آمیب و سیتولوژی و قارچ ها مورد بررسی قرار میدهیم . اگر نکته ای بدست آمد بر اساس آن درمان را ادامه میدهیم و در غیر این صورت باید برای بیمار جراحی انجام دهیم و ماهیت کیست را مشخص کنیم . گاهی کیستها در کبد در نهایت ترانسفورماسیون بدخیم پیدا میکنند . در مورد این بیمار چون بد حال نبود و یافته همراه نداشته و رادیولوژی در افتراق کیست هیداتیک از سایر کیستها از جمله کیستهای مادر زادی نتوانسته افتراق قائل بشود لذا ضمن ارسال سرو لوژی برای کیست هیداتیک میتوان از البندازول استفاده کرده و بیمار را با سونوگرافی پیگیری نمود .اگر کوچک شد باید درمان را ادامه دهیم وگرنه اقدامات بعدی را باید بعمل آورد .

پیوست

پیوستاندازه
Image icon رادیوگرافی ریه4.36 KB

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA