جلسه مرکز تحقیقات عفونی در مورخ 98.5.19  با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر فهیم زاد ، دکتر قنایی و دکتر شیروانی در مورد میوزیت بعد از عفونتها برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی در مورخ 98.5.19  با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر فهیم زاد ، دکتر قنایی و دکتر شیروانی برگزار شد

بدنبال استرپتوکوک پانداو دردهای موسکولواسکلتال بدون ارتریت است . میالژی  ان ممکن است طول بکشد  وتاچند هفته طول میکشد و بدنبال علل عفونی و التهابی و بدخیمی باشد . میالژی  بدنبال عفونت اکوو کوکساکی و هرپس و دانگ و آنفلوآنزاو استرپوکوک و میکوپلاسما رخ میدهد . در عفونتهای استرپتوکوک است که بدنبال ان گلومرولونفریت و post streptococcal myalgia است .اندامهای دیستل و پروکسیمال بدون التهاب مفصل است که باعث ضعف میشود و انزیمهای عضلانی نرمال هستند. از نظر سرولوژی شواهد عفونت استرپتوکوکی اخیر و افزایش ای اس ار و سی ار پی دیده میشود . در این سندرم کراتین فسفوکیناز در حد نرمال است وبا افزایش انزیمهای عضلانی باید به فکر یک تشخیص دیگر باشیم . درمان با NSAID درمان اصلی است و پاسخ به پردنی زولون در موارد رفراکتوری دیده میشود و راجعه نیست و در موارد راجعه پنی سیلین پروفیلاکسی داریم . تشخیص افتراقی میوزیت خوش خیم کودکی و پست وایرال است و در نوع خوش خیم شیر خواری هپاتومگالی داریم و پست وایرال بعد از شش ماه بهبود دارد . اگر بچه ای با میالژی دیده  شود این مورد باید در نظر باشد و افزایش ASO در کنار CPK نرمال  در این حالت مطرح میشود .

Fatigue  میتواند بعلت عفونت باشد و ارگانیسمهای پاتوژن میتوانند زمینه ساز باشند که بعضی مثل ویروس انفلوآنزا و بعد از اپیدمی و گاهبی با اچ ای وی ایجاد میشود . ویروس دیگر کوکسیلا بورنتی که عامل تب کیو است که درد عضلانی و ضعف دارند و 5 درصد در بدن میماند و وضعیتی کرونیک ایجاد میکند که مزمن میشود. در نوع مزمن میالژی و بیخوابی و درد مفصل دارند که مشابه کرونیک فتیک سندرم است و حالت دیگر کرونیک اکتیو ای بی وی اینفکشن است که در این حالت  برای ماهها میالژی و خستگی وجود دارد. عفونت هرپسی کرونیک فتیگ ایجاد میکند و خیلی مزمن است . عفونت هرپسی latent است و علایم بعلت فعالیت مجدد ویروس است و رمیشن و اکساسربیشن مداوم رخ میدهد . ویروس روزئولا اینفنتوم در حالت latent  کرونیک فتیگ ایجاد میکند . سندرم CFSبعد از عفونتها که مداوم و Latent میمانند باید درنظر باشند .

معرفی بیماران :

  تاریخ بستری ۹۸/۵/۹ بخش اعصاب

 شکایت اصلی : درد شکم و ضعف اندام تحتانی

شرح بیماری: بیمار پسر ۷ ساله بدنبال تب از ۱۲ روز قبل از بستری دچار درد شکم و سپس لنگش بعلت ضعف اندام تحتانی شده و موقع مراجعه قادر به ایستادن روی پاها نبوده است. همچنین بیمار از درد و ضعف عضلانی منتشر هم شکایت داشته است که بتدریج بهتر شده است .در موقع مراجعه تبدار نبود. همچنین از درد منتشر شکم بدون استفراغ شاکی بوده است. سابقه مسافرت اخیر نداشته ولی سابقه گزش یک همستر به گفته مادرش هفته قبل از بیماری را ذکر می کند. به گفته مادرش EMG @ NCV و MRI ستون فقرات نرمال داشته است. سابقه بیماری قبلی را نداشته است. ضمن اینکه بی اختیاری ادرار و مدفوع را ذکر نمی کند.

PMH: G3 P2 L2 Ab1  BW:3kg

DH: Tab Acetaminophen.

Syr Dicyclomine

FH:(-)

معاینات: بیمار هوشیار.است  توکسیک نیست ولی ill می باشد. دیسترس تنفسی نداشت. از ضعف بدن و پاها شاکی است.

BP: 90/60   PR: 98   RR: 19    T: 37.C

ضایعه پوستی نداشت. اثری از گزش نبود.

نرموسفال. مختصر Pale  می باشد. ملتحمه نرمال است. اسکلرا ایکتریک نیست.

اریتم مختصر ته حلق داشت. اگزودا و PND مشهود نیست.

در معاینه گردن LAP نداشت   JVP نرمال است.

در معاینه قفسه سینه سمع قلب نرمال بدون سوفل و صدای اضافی است. سمع ریه ها Clear است.

در معاینه شکم تندرنس ژنرالیزه با ارجحیت دور ناف داشت که بهمراه گاردینگ ارادی بود.

دیستانسیون نداشت.

در معاینه ستون فقرات ضایعه ای رویت نشد. انحراف ستون فقرات نداشت.

در معاینه اندام ها: DTR اندام فوقانی و تحتانی نرمال بود. فورس اندام تحتانی دو طرف کاهش یافته و در حد ۳/۵ بود. سیانوز و کلابینگ نداشت و اختلالحس نداشت .

در معاینه ژنیتالیا نرمال و پسرانه و ختنه شده و بیضه دوطرف لمس شد.

Lab Data:    98/5/9

WBC: 10000   P: 66.8  L: 26.3

Hb: 13.6   PLT: 268000

 

ESR: 13   BS: 88  BUN: 16  Cr: 0.8

Ca: 9.2   P: 4.9    ALP: 599    LDH: 524

AST: 40   ALT: 25    Mg: 2.3  Na: 136   K: 3.8     CPK: 68 آمیلاز 47

سونوگرافی شکم توسط رزیدنت محترم:

لنفادنوپاتی راکتیو متعدد در ناحیه RLQ بهمراه افزایش ضخامت دیواره ایلئوم.

مشاوره جراحی شکم حاد را R/O کرده بود و درد شکم را به لنفادنیت مزانتریک منتسب کرده بود.

سونوگرافی شکم اتندینگ محترم: لنف نودهای برجسته مزانتریک در RLQ رویت میشود. سایر موارد نرمال بود.

جهت بیمار دو نوبت مشاوره عفونی شد که در مرتبه اول درخواست CT شکم و لگن با کنتراست شده بود و در مرحله دوم بیمار با تشخیص احتمالی Post Viral Reactive Myalgia تحت درمان کوتاه مدت 72 ساعت با ایندومتاسین قرار گرفتو بهبودچشمگیرنداشت .

بحث دکترکریمی:

بچه 7 سال 12روز قبل مشکل  داشته ودر ان زمان تب میکندوازهمانزمان ضعف ایجاد شد وبیمار در حال بلند کردن پا دچار درد میشود ولی ای ام جی و ان سی وی نرمال بود .

اول رد فلگ رارد میکنیم

در میالژی فوکال سندرم کمپاتمال و ترومبوز ورید عمقی ، انفارکشن عضله و نکروتایزینگ فاشئیت و بعد از تروما وجود دارد

میالژی دیفیوز همراه با رد یورین ،راش وتب ،  آستنی ناشی از فیلر قلب یا مشکل ریوی و آنمی شدید ، گیلن باره سندرم ، سپسیس و مسائل هموراژیک را در نظر میگیریم .

بعد از رد رد فلگ هیستوری و فیزیکال اگزم همراه با علایم همراه رابررسی میکنیم شامل تب و راش و آستنی و یا خستگی ، درد شکم و ادم پری اربیتال ، مثل تریشینوز و یا هیپرپیگمانتاسیون و علایم هیپوتیروتیدیسم ، مصرف دارو شامل استروئید ها که میوپاتی میدهندو استاتین ها و سیپروفلوکساسین که بیشتر تاندینیت میده.

با تب و راش عفونتها با ویروس ها واسپیروکت و ازپارازیتها و ریکتزیا هم میدهد . درد شکم شکم حاد رد نشده و پانکراتیت رد شده و بیمار لنفادنوپاتی مزانتریک داشت . درسیکل سل در حمله درد شکم و درد عضله و اف ام اف و هپاتیت که C,B  هستندهم درد شکم میدهند . مزانتریک ادنوپاتی بعد از استرپتوکوک و یرسینیا و لنفوم  و سل و همه ویروسها با گاستروانتریت دیده میشود .

تریشینوزیس با کرم است که در فاز GI است و میرسد به ارگانها که در ماهیچه ها درگیری میدهدو آنزیمها مثل سیپی کا و الدولاز و ال دی اچ بالا رفته و ائوزینوفیلی دارند . درد شکم هم با تریشینوز توجیه نمیشود . تریشینوز بیشتر جنرالیزه است . واسکولیت از درماتومیوزیت و لوپوس است . پس این بیمار با لیست شکایتهای میالژی و ضعف و درد شکم و سابقه گزش همستر داشته است که تریشینوزیس از ان منتقل میشود . بدنبال گزش تیک فلج بالا رونده  داریم .

ارزیابی اولیه شامل سی بی سی و سی ار بی  و تستهای کبدی و ویتامین دو پتاسیم و تستهای تیروئیدی و سدیم و پتاسیم و عملکرد کبد وکلیه و سی پی کا و الدولاز  و ال دی اچ و کلسیم است

تست LATE : ای ام جی و ان سی وی و ام ار ای مغز یا ستون مهره ،و سی تی شکم و لگن و بررسی اچ ای وی  رد میوپاتی و پلی میوزیت است . در مرحله نهایی بیوپسی عضله انجام داده و باید WAIT AND WATCH  کنیم   

در این بیمارتستهای عضلانی وی منفی است و  ممکن است تا مدتها ادامه یابد و میتواند لنفادنوپاتی را توجیه کند .

آرتریت راکتیو در استرپ و نوع میالژی هم به NSAID کم جواب میدهد . در گیری سیکوسوماتیک مطرح است

پنتوپرازول هم هست . بروفن پوتنسی کم و نیمه عمر کوتاه تر است و عوارض کمتر راداردو ایندومتاسین زیاد عوارض دارد شامل اسپتیک مننژیت و نفوذ در CNS است و درمان انتخابی  ناپروکسن است . در این بیماران مصرف ویتامین سی روزانه500 میلی گرم کمک میکند. مزانتریک لنفادنوپاتی دور ائورت و با اندازه بیش از یک سانتی متر مهم است .

 

یک بررسی توسط دکتر ال بویه برای میکروبیوم استادی فاضلاب تهران انجام شده است و در این بررسی از خروجی تصفیه خانه که برای کشاورزی میرود انجام داده اند . بررسی متاژنوم ارگانیسم و ژنهای مقاومت انجام شده  . در یک مطالعه در چین مقاومت به بتالاکتامها و فلوروکینولونها بررسی میشده . در این بررسی دو لیتر گرفته شده . در کشورهای دیگر بوردوتلا وکمپیلوباکتر و بروسلا و انواع شیگلاها بوده است در این بررسی باقیمانده انتی بیوتیک و باقیمانده ژنهای مقامت و میکروبها بررسی ده . در ایران بیشترماکرولیدو بتالاکتام و امینوگلیکوزید ها است ودر ایران کمپیلوباکتر و یرسینیا و ویبریو و هموفیلوس و مایکوباکتریوم توبرکولوزیس و اسینتوباکتر وسالمونلا و ای کولای موجود است . از نظر مقاومت به فلزات سنگین مثل زینک و کادمیوم بررسی شده و مولتی دراگ رزیستنت با افلاکس انجام شد. درمطالعات کشورهای دیگر هرپس و تاکس ویریده بوده و درایران پاکس ویریده وو اورتویریده هابودند . در مورد قارچ بازیدیومیسس داشت . ازانگلها کریپتوسپوریدیم و لیشمانیا و میکوباکتریوم   واکسنی  و واکسینا ویروس سویه واکسنی وجود داشت.

جلسه مرکز تحقیقات عفونی در مورخ 98.5.19  با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر فهیم زاد ، دکتر قنایی و دکتر شیروانی برگزار شد

بحث استاد کریمی :

پسربچه 7 ساله که بدنبال تب از 12 روز قبل از بستری دچاردرد شکم و لنگش بخاطر ضعف اندام تحتانی شده و موقع مراجعه قادر به ایستادن نبوده و از درد شدید عضلانی شکایت داشته و سابقه گزش هامستر یک هفته قبل از بیماری را ذکر میکند و قدرت اندامها 3 روی 5 بوده و اختلال حسی نداشته .آزمایشات سی بی سی و ای اس ار و سی ار پی و کلسیم و فسفرو منیزیم و CPK  و آمیلاز و ای ام جی و ان سی وی و ایمیجینگ مغز طبیعی بوده است . سونوگرافی شکم لنفادنوپاتی مزانتریک را نشان داده بود و مشاوره جراحی از ننظر شکم حاد منفی بود و سی تی اسکن شکم هم طبیعی بود . در مورد این بیمار محور اصلی بحث میالژی است . میالژی دو حالت دارد یا فوکال است و یا منتشر است . در هر دو حالت باد RED FLAGS را در نظر داشته باشیم . در نوع فوکال ترومای شدید ماهیچه که بتواند هماتوم و اکیموز و میوزیت فوکال و تورم و تب ایجاد کند باید بهش توجه بیشتری بشود . ممکن است بیمار پیومیوزیت و نکروتایزینگ فاشئیت داشته باشد که ممکن است شبیه میوزیت فوکال شود و سندرم کمپارتمان داشته باشد و یا انفارکشن داشته باشد که باید سریعا وضعیت بیمار را بررسی کرده و اقدامات ویژه انجام شود. اگر REG FLAG  در میالژی فوکال نداشته باشیم ، مسائل ایسکمی و مسائل پری ارتیکولار را باید در نظر داشته باشیم و در مواردی ممکن است تریشینویس هم داشته باشد . اگر میالژی منتشر داشته باشد ترومای شدید علایم سپسیس و وجود SIRS و ادرار قرمز از نظر رابدومیولیزیس و درد اندامها همراه با ضعف از نظر سندم گیلن باره مشکلات قلب و ریه که بتواند آستنی ایجاد کند و خودش را بصورت ضعف نشان دهداز موارد مهم و رد فلگ در میالژی منتشر حساب میشود . اگر در میالژی منتشر رد فلگ موجود نباشد ولی ضعف عضلانی باشد مشکلات CNS  و Neuromuscular junction و میوپاتی و پریفرال نوروپاتی ها را باید در نظر گرفت . از آنها میتوان پلی میوزیت و هیپوتیروئیدیسم و میوپاتی دارویی و ناشی از مشکلات متابولیک و درماتومیوزیت  و پلی میلژیا روماتیکا که در سن بالاتر دیده میشود را باید در نظر داشته باشیم . در میالژِی منتشر باو بدون ضعف باید تاریخچه و معاینه فیزیکی و علائم ونشانه های همراه را در نظر گرفت تا لیست مشکلات بدست آید که قبل از آزمایشات باید تهیه شود وجود تب مهم است بخصوص با راش و احتمال سپسیس و درگیری چندین سیستم با واسکولیت ها و پلی میوزیت و بیماریهای اسپیروکتی ممکن است در نظر باشد در هیپر پیگمانتاسیون احتمال نارسایی آأرنال مطرح است . در بیمار اگر درد شکم داشته باشد تب مدیترانه ای فامیلیال ، آنمی سیکل سل ، هپاتیت C,B  را باید درنظر گرفت و لنفادنوپاتی مزانتر را که هم میتواند بصورت حاد و مزمن باشد باید در نظر داشته باشیم . فارنژیت استرپتوکوکی گروه A و فارنژیت ویرال و IBD و لنفوم و گاستروانتریت و سل میتوانند لنفادنیت مزانتریک ایجاد کنند . در این بیمار درد شکم هم بود که علل حاد کنار گذاشته شده بود و از نظر مواردی که صحبت شد هم باید بعنوان علل درد شکم و میالژی و ضعف عضلات مد نظر قرار داد. بعد از منظم کردن لیست مشکلات اگر بر اساس آنها به تشخیصی نرسیدیم میتوان از ارزیابی اولیه سود برد که شامل سی بی سی و ای اس ار و و سی ار پی و الکترولیتها و کلسیم و منیزیم و فسفر و لکالن فسفاتاز CPK و آلدولاز و  LDH و TSH و تستهای فانکشن کلیه و ویتامین D3 و رادیوگرافی ریه است و اگر در کنار علایم گذاشتیم و بجایی نرسیدیم بررسی late workup  را انجام میدهیم مثل ANCA  از نظر ANCA associated vasculitis  ها و ANA,Anti DS dna, Anti ccp و RFو هپاتیت ویرال که B,C هستند و پاروویروس B19  و یا عفونتهای مختلف که میتوانند میالژی و ضعف ایجاد کنندرا باید مد نظر داشت .EMG,NCVاز موارد Late workup  هستند که در موارد لازم درخواست شده و کمک میکند . ای ام جی میوپاتی را نشان میدهد . اگر باز هم بجایی نرسیدیم بیوپسی ماهیچه میتواند کمک کننده باشد در مورد این بیمار با توجه به منفی بودن همه این موارد از سیاست wait and watch استفاده میکنیم و با شروع ایندومتاسین پاسخ دراماتیک داده شد و بیمار بهبود پیدا کرد با توجه به اینکه این بیمار رد فلگ نداشت و کلیه تستهای انجام شده منفی بوده و بیماریهای عصبی هم کنار گذاشته شده بود فکر Post infectious myalgia  مطرح شد . ازاین گروه میتوان پروتایپ آنها یعنی میالژی بعد از استرپتوکوک را نام برد post streptococcus myalgia  یک عارضه غیر چرکی است بعد از عفونت استرپتوکوک گروه a رخ میدهد . این بیماری کمتر شناخته شده ودر این بیماری درد شدید در اندامهای دیستال و پروکسیمال بدون التهاب  ایجاد میشودو ممکن است psuodoparalysis ایجاد کند و force ماهیچه کاهش پیدا میکند . در این بیماران شواهد عفونت استرپتوکوک گروه a شامل افزایش ASOT را میبینیم . در این بیماران CPK,Aldilase,LDH بالا نیست وممکن است به NSAID ها پاسخ دهند  و اگر رفرکتوری بود میشود از پردنیزولون استفاده کرد بهبود کامل در عرض هفته ها ممکن است رخ دهد.ممکن است راجعه شود ودر آن موارد میتوان از پنی سیلین استفاده کرد . ممکن است بعد از عفونتهایی مانند آنفلوآنزا HIV,EBV,CMVو بروسلا و تب کیووکوکسیلا بورنتی Post infectious fatigue رخ دهد . بعضی از این عوامل میتوانند بصورت مداوم در بدن باقی بمانندو مشکلاتی که ایجاد میکنند طولانی تر از PSM است . در این بیمار همه چیز کنار گذاشته شده بود تصمیم گرفته شد بیمار بعنوان PSM در نظر گرفته شودو سیاست صبر و مشاهده اتخاذ شد . البته این تشخیص با رد تمام بیماریهای دیگر است و علایم منطبق با این بیماری میباشد .

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA