جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورد مراقبت از زخم و بیماری بروسلوز در مورخ 98.5.26 باحضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، فهیم زاد ، قنایی  و شیروانی برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در مورد مراقبت از زخم و بیماری بروسلوز در مورخ 98.5.26 باحضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، فهیم زاد ، قنایی  و شیروانی برگزار شد

سرکار خانم مربوط متخصص مراقبت زخم و استئومی در مورد مراقبت زخم  صحبت کردند .

زخم های فشاری 4 استیج دارد و در سال 2010 دو استیج اضافه شد . استیج یک پوست سالم است و قرمزی نیست ولی با فشار انگشت سفید نمیشود و قرمزی دیده میشود . در پره استیج یک بلانچبل است . مرحله دوم وقتی چند لایه از اپیدرم رفته و ترشح داردو و در مرحله سوم زیر جلد رفته و در مرحله 4 استخوان و تاندون در گیر است . اگر ناحیه خمیری بشه و رنگ تیره داشته باشد باید دبرید بشه .unstagable معلوم نیست در چه مرحله ای است .از بیمار خون میگیریم و پلاسما و پلاکت را روی زخم میگذاریم . در بهبود زخم باید مریض اول بررسی بشه شامل بیماری همراه و پرفیوژن بافتی و داروهایی که میگیرد و ادم ناحیه و شستشوی ناحیه و انتخاب پانسمان را در نظر گیریم  . TIMES مخفف پنج آیتم است . تی ، تی تیشو است که زنده است یا نکروزه است . ای ، ایفکشن و ام ،مویسچر ایمبالانس و ای ، اپیدرمال مارجین و اکستراسلولار ماتریکس است .اس ، هم سراوندینگ است . رطوبت اطراف زخم نه باید زیاد باشد و نه کم . تمیز کننده ها به مرحله زخم کمک میکنند . لود باکتری را باید کم کیم . اگر در فاز پرولیفراتیو است  شستشو بانرمال سالین است . در شستشوی زخم محافظت فرد تمیز کننده مهم است . با سرنگ 50 سیسی مایع را میریزیم و در فاز گرانولاسیون تیشو فشار را کم میگیریم . اسید استیک 2 درصد در زخمهای در فاز عفونت هستند کمک میکند میتوان از یک کاپ سرکه و سه تا اب مقطر استفاده کرد. آلژینات جاذب رطوبت است که میشودآنرا در اسید استیک 2 درصد اغشته کرد . حتی در موارد خاص میشوداز اب استفاده کرد . شایعترین ماده نرمال سالین است و بتادین روی داخل زخم موثر نیست . پراکسید هیدروژن هم استفاده نمیشود .پانسمانهای بسته باید همراه با نگهداری رطوبت در زخم باشد و جلوی عفونت ثانویه را بگیرد . اگر نشود دبرید کرد از ژل سمی اکلوزیومیتوان سود برد . بافت نکروز چسبیده و التهاب شدید باید برداشته شود و بافت زیرش باید آماده شود . پی اچ زخم مهم است و پانسمان نباید روی زخم بماند . ترمیم به روش مرطوب دلمه داریم که اسکاررا کم میکند و در سچورهای جراحی اسکار بیشتر دارد . با پانسمان مناسب بهبود داریم داریم و عدم تشکیل دلمه و عدم وجود مواد حیاطی را میتوان درست کرد . اگر لایه گازی روی زخم بگذاریم جلوی ورود ارگانیسم ها را نمیگیرد . بهترین دما 36 تا 37 است . چند تا پانسمان داریم . اسپری hofa است که برای پیش گیری از زخم فشاری است که حاوی رازیانه و سیلیکون است (هیپر اکسیژنیتد فتی اسید ) است که یک تا دو پاف دو تا سه بار در روز است که نامهای آنها نوومرا و سامیرن است . تغییر پوزیشن در اطفال هر 4 ساعت و بزرگسال هر 2 ساعت . غشای پلی اورتان برای محافظت در جراحی و اطراف سی وی لاین است و برای اگزودا بد است . برای باز کردنش پانسمان را از لبه رول کرده و در جهت زخم کشیده شود . سوپرازول اف است و پد دارد . اپساید پلاس و مال ایران کیتوتک اتس و پیگادرم روی PICC است و کلرهگزیدین دارد . هیدرودرم را داریم و اپساید و سیلس خوب است . در دیاپر راش با شستشود و بعد نقره و بعد اسپری سیلس محافظت میکند . هیدروکولویید ها از کربوکسی متیل سلولز و پکتین و سلولز دارد و هفتاد تا هشتاد در صد اب دارد و دبرید اتولیتیک میکند و با ژل اگر بذاریم پوست اطراف را له میکند و با سیلس و زینگ باید پوست را نگه داریم . هر 48 ساعت یک بار و برای فیستول و افراد دیابتی کنتراندیکاسیون دارد . کامفیل شفاف روی ساکروم و ضخیم برای بافت چرمی است و و دیودرم است که در چست چیوپ زیر چسب گذاشته میشود و درد را کمتر میکند و فوم هم خوب است . هیدروکل مال هارتمن است . سوپرازول اف است . هیدروژه برای بافت نکروز و برای سوختگی بعلت درد مریض اگر عفونی نباشد برای رطوبت رسانی به زخم است . انواع هیدوژه پیوریدون و نرمال ژه است و با درمشکی بیس سدیم و دیگری پتاسیم است . معمولا 48 ساعت میگذاریم و هیدوزول بیس سدیم دارد. دو درم هم در همین است . فوم درسینگ ها پانسمان جاذب رطوبت است . رویش یک لایه پلی اورتان دارد و باید از لایه سفید باید گذاشته شود . سلول به سلول پر میشود و با پوزیشن مریض جابجا نمیشه . بعضی شرکتها نقره دار و phmd دار کرده اند . فوم ساده برای زخمهای با ترشح و اگر یک تکه پوست در معرض خطر است بجای سیلس از فوم استفاده میشه . اسکینا سیلیکون دارد که در کف فوم استفاده میشه که زخم را اسیب نزند . در زخمهای وریدی و شریانی و دردناک و برای گرفت و زخم دیابتی است . فون ال این وان allevin ضد قارچ و باکتری است . سوپراسورب هم هست . برای اکتودرمال دیس پلازی   safetac باید استفاده شود . اکواسل فوم دار کلسیم الژینات است و در زخم حفره ای است و از جلبک دریایی است که ضخیم از ساقه و نرمتر از برگ است و اگزودا را جذب کرده و پودر کیتوهن است .برای زخهما استفاده میشود که در جاهایی که خونریزی دارد استفاده میشود . قابل برش است و در تونل زخمها استفاده میشود و روی بون و تاندون اکسپوز نباید استفاده شود . انواع الزینات سی سول است که نقره دار است . اسکینا نقره دارد که پی پی ام بالاست . اکتی کوت ،ابسوربتن 70 پی پی ام نقره دارد و در ان الژینات دارد و در زخمهای عفونی است و باید با اب مقطر مرطوب شود .

معرفی بیمار :

    بستری ۱۳/۵/۹۸      

شکایت اصلی: لنگش

شرح بیماری: بیمار پسر ۵/۲ ساله مورد شناخته شده فاویسم که از ۲ هفته قبل از مراجعه دچار درد زانوی چپ بهمراه لنگش شده است و پس از یک هفته عدم تحمل وزن در سمت مبتلا نیز اضافه شده است. سابقه یک نوبت تب در ابتدای بیماری داشته که بهبود یافته است. تعریق شبانه نداشته است. سابقه ای مشکوک از مصرف لبنیات آلوده را ذکر می کرد. بیمار سابقه عفونت ویروسی یا گاستروآنتریت اخیر را ذکر نمی کرد.

سوابق بیمار: پسر با وزن تولد ۲۸۰۰ گرم و وزن اخیر ۱۲ کیلوگرم/قد: ۸۶/ شاخص توده بدن: ۱۶/۴  /۳۸ هفته/ فاویسم/

سابقه دارویی: بروفن

سابقه فامیلی: پدر بیمار سابقه روماتیسم مفصلی در کودکی داشته است.

ظاهر بیمار: هوشیار است. توکسیک نیست و ظاهر بیمارگونه نداشت. قادر به ایستادن روی پاها نیست و از درد زانوی چپ شاکی است.

                     V/S: BP: 90/60  PR: 85  RR: 20    T:37.2(Ax)

سر وگردن: نرموسفال . اسکلرا ایکتریک نیست. ملتحمه نرمال است. لنفادنوپاتی نداشت. ته حلق نرمال است و زخم دهانی نداشت.

معاینه قلب و ریه ها نرمال است.

شکم نرم بدون ارگانومگالی و بدون دیستانسیون و تندرنس

اندام ها: زانوی چپ در مقایسه با زانوی راست متورم با تندرنس ولی بدون قرمزی و گرمی بهمراه کاهش دامنه حرکات اکتیو و پاسیو زانوی چپ. رفلکسهای عمقی تاندونی نرمال بود.

ژنیتالیا نرمال و پسرانه است.

 Lab Data:

98/5/14

WBC: 6.7  P: 40  L: 55    Hb:9.9    MCV:78  PLT: 383

ESR: 29   CRP:3+   BS: 113   BUN: 8   Cr: 0.7   Ca: 9.5  

P: 3.7   ALP: 413     AST: 38     ALT: 20    Na: 134  K: 3.7

Mg: 2.6   Uric Acid: 3.2     LDH: 689

ASO Below 200    ANA  Below 1/40  U/A : NL

U/C: (-)   B/C: (-)    PT@PTT@INR: NL  

Wright: 1/80     2ME: 1/80  

98/5/20

WBC: 5.5   P: 36   L: 55    MIX: 8   Hb: 10.1   MCV: 77     PLT: 327

ESR: 32    CRP(Quant): 2    2ME: 1/320

سونوی شکم : نرمال    سونوی هیپ: نرمال   

سونوی زانوی چپ:

Left knee joint capsule bulging 0.58mm with hyperechoic

Matter infavor of complicated effusion.

Bone Survey: NL except of left knee joint(fat plane is displaced@ haze)(R/O of effusion)

Hip MRI: NL

طبق مشاوره عفونی تاریخ ۹۸/۵/۱۶ بیمار با تشخیص اولیه بروسلوز پس از شروع درمان به بخش عفونی منتقل شد.

تپ مایع زانو درای بود درمان با جنتامایسین و ریفامپین و سیپرو در حین بستری و بعد با ریفامپین و سیپرو مرخص شود .

مورد دوم بیمار 17 ساله .

یمار پسر ۱۷ ساله اهل مشگین شهر اردبیل بدون سابقه بیماری خاصی، از حدود یک ماه پیش دچار تب شده. تب ها در ابتدا هر ۳-۴ روز یکبار تکرار میشده و کم کم فواصل کمتر شده و هر روز تب داشته است.

همزمان از سردرد بخصوص ناحیه فرونتال و درد خفیف مچ پا نیز شکایت داشته. کاهش وزن واضح ندارد. بی اشتهایی ندارد.

شرح حال تماس با گوسفند دارد.

سابقه مصرف لبنیات غیرپاستوریزه میدهد.

در معاینات نکته غیر طبیعی یافت نشد.

سونوگرافی شکم و لگن نرمال

اکو قلب نرمال

WBC:6000.  Neut:48.  Lymph:48

Hb:10.9.  Plt:183000

ESR:30.  CRP:1

AST:38.  ALT:43. ALP:315

U/A: NL

PPD:Negative

بیمار آزمایشاتی در اردبیل انجام داده بود در تاریخ ۵/۱۴ که تیتر Wright در آن ۱/۳۲۰ بود و تحت درمان با داکسی سیکلین و ریفامپین قرار گرفته است.

انواع بروسلاها ابورتوس و ملیتنسیس و سویس و کنیس است.ملیتنسیس در ایران بیشتر دیده میشود . درگیری موسکولواسکلتال داریم و ممکن است تعرق و کاهش وزن و سردرد ومننگوانسفالیت دیده شود . برای تشخیص بیماری باید چه ازمایشی درخواست کنیم . اول رایت است اگر مثبت باشد ای جی جی و ای جی ام را بررسی میکند . برای دیفرانشیت کردن 2me است که ای جی جی را نشان میدهد و در بروسلوز اول ای جی جی بالا میرود و سریع بالا میرود و میماند و پیک ای جی جی کمک میکند . در صورت بیمار بودن ممکن است پروزون افکت داریم و پوست زون افکت است . پوست زون انتی ژنها زیادند . در رایت کنیس را  اندازه نمیگیریم . در کومبس رایت در تو ام ای بالای یک بیستم ، کیت ابورتوس انتی ژن A بیشتر دارد و در مایتنسیس ام بیشتر است و تیتر کمتری را نشان میدهد . در مطالعه نرمال پاپولیش تیتر رایت یک هشتاد و تو ام ای یک بیستم  مثبت است و رز بنگال کمک نمیکند . کومبس رایت  انتی ژن با انتی انتیبادی نشان میدهددر بیماری کرونیک اکتیو و ریلاپس  بالای یک چهلم است . کشت خون کمک نمیکند و کشت منفی رد نمیکند و ملیتنسیس میتواند شدید باشد و میکروابسس در کبد ایجاد میکند . اگر تشخیص داده شد.ای جی ام تا شش ماه مثبت است و بدون درمان ای جی جی 6 تا 12 ماه بالاست و اگر درمان کنیم ای جی جی پایین میافتد . منفی کاذب در ابتدای بیماری و در نقص ایمنی و در بیماری مزمن است . تو ام ای در حالت حاد است . درمان در سن بالای هشت با داکسی و ریفامپین و زیر 8 سال کوتریموکسازول ریفامپین است بجای ریفامپین ماکرولید و نسل سوم و فلوروکینولون و آمینوگلیکوزید است . در درگیری مفصل سه دارو است و طول دوره درمان بیش از هشت هفته است . در درگیری قلب نیاز به جراحی است و دیگر درگیری با سی ان اس مصرف بشود . در ایران واکسن زده شد و در 40 درصد رز بنگال مثبت شده باشد . در صورت حساسیت و یا g6pd نمیتوان از کوتریموکسازول استفاده کرد .گاهی بریا قطع درمان میتوان از 2me استفاده کرد و مطمئن شویم منفی شده است . در صورت درگیری مغز و مننژیت آسپتیک اگر بخواهیم میتوان از رایت و 2 me  مایع سی ان اس استفاده کنیم .

بحث دکتر کریمی

وجود بیماری در فرد اگر در خانواده اگر تست مثبت بود علی رغم بدون علامت بودن باید درمان شود . در مورد post exposure prophylaxis است . 2me باید زیر یک بیستم برودو اگر مشکلی نداشت گاهی ممکن است بالا بماند. دادن داکسی سیکلین در مطالعات عارضه دیده نشده و الان در مالاریا و ریکتزیا و ویبریو کلرا استفاده میشود .دو تا برادر از ورامین امدند و بالای هشت سال داکسی داده شدو فتوسنسی تیویتی ایجاد کرد . بحث پی سی ار و الیزا است و میتواند ژنوم را نشان دهد و ممکن است در کسانیکه خوبند  مثبت باشد و در مورد الایزا ممکن است نتواند درست انجام دهد و بهتر است برگردیم و از آنها استفاده نکنیم . در سیتوپنی و اف یو او باید کشت مغز استخوان در محیط بک تک انجام داد . ریت و شدت و عوارض در اچ ای وی فرق نمیکند . اکیوت فیس راکتانت ها در این بیماران بالا نمیرود . چون این ارگانیسمی است که لیپوپلی ساکارید در سطح خود دارند که اپوپتوز را مهار میکنند و ماکروفاژهای الوده از بین نمیروند و لیزوزوم و فاگوزوم نمیچسبد . بخاطر همین این میکروارگانیسم اکیوت فاز راکتانت ها را بالا نمیبرد. Pep در صورت ورود واکسن و یا در ازمایشگاه از نظر انتی ژن الوده شده باشد در بدن باید درمان شود . اگر کسی شیر خورده دو هفته بعد باید ازمایش را چک کرد و بعد از مثبت شد باید شش هفته داده شود . در ایران اندمیک است . نباید شیرها را مخلوط کرد . قاچاق دام خیلی مهم است و سرولوژی  دام باید چک شود . واکسیناسیون دام مهم است و برای سویس واکسن نداریم . مقدار واکسن کمتر از یک ششم باید استفاده شود پس ریت در ایران خیلی بالاست . در صورت بروسلا درمادر و از نظر مادرزادی و جنسی و مغز استخوان منتقل میشود . یک متد لایزیس سانتریفوگاسیون داریم که ارگانیسم را ازاد میکند . بعد از دو هفته سرولوژی نفرستید و ببینید جواب داده یانه و بیمار تا 4 تا 6 هفته بعد سرولوژی را میفرستید . بهتر است زیر 6 هفته قطع نکنید . در این بیمار دو هفته جنتا دادیم و یا استرپتو و با تک دارو ادامه ندهید و سیپرو به تنهایی اثر ندارد و این ویو اثرش کم است و ریفامپین میدهیم .

مثبت کاذب رایت داریم در کلرا وعفونت انتروباکتریاسه بالا میرود . در صورت ریلاپس باید دنبال عفونت لوکالیزه گشت مثل ورتبرا و مفاصل و ادرار و مقاوم شدن هم کمتر رخ میدهد .

بحث استاد کریمی :

دو کودک با بروسلوز معرفی شدنداولی پسر 17 ساله با تب طول کشیده و fuo سردرد و آرترالژی مچ پاها و سرولوژی مثبت برای بروسلا بود که درمان با داکسی سیکلین و ریفامپین براش شروع میشود. بیمار دوم پسر 5.5 ساله با درد زانوی چپ و لنگش و چندین نوبت تب غیر مداوم بصورت indolent  داشت و g6pd deficient  بوده و ای اس آر 32 و 2me 320/1 داشته که بخاطر سن پایین از دادن داکسی سیکلین و بخاطر فاویسم از دادن کوتریموکسازول معذور بودیم و سیپروفلوکساسین و ریفامپین شروع شد و به مدت دو هفته جنتامایسین شروع شد . مدت درمان با جنتامایسین دو تا سه هفته است ولی درمان معمولا باید طولانی تر شود و از طرف دیگر اثر سیپروفلوکساسین در invivo روی بروسلا مطمئن نیست و باید باسه دارو به درمان بیماری بپردازیم .

 

پیوست

پیوستاندازه
Image icon download.jpg11.34 KB

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA