جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، فهیم ازد ، قنایی و شیروانی در مورخ 98.7.6در مورد توکسوپلاسموز در حاملگی برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

متن

جلسه مرکز تحقیقات در مورخ 6/7/98با حضور استاد کریمی و دکتر آرمین و طباطبایی و فهیم زاد و شیروانی تشکیل شد

توکسو در حاملگی توسط استاد کریمی مطرح شد . در حیوانات خون گرم و گربه سانان میزبان قطعی هستند و سایر حیوانات واسطه است . در افراد با نقص ایمنی تا شصت درصد مبتلا هستند . در افراد با چ ای وی و حاملگی معضل است . گربه ها برای یک تا سه هفته در عفونت اولیه تا سه هفته طول میکند و 5 روز طول میکشد که اووسیت ها مچور میوند تا یک سال زنده هستند . عفونت مکرر در گربه نادر است و تکرار نمیشود . سه مرحله داریم یکی تاکی زوییت ها هستند که در بافت هستند و رشد کرده و در کیست شده و بصورت برادی زوئیت است . بهترین زمان برای درمان رفتن از مرحله تاکی زوئیت به برادی زوییت است چون در برادی زوئیت انتی بیوتیک وارد نمیشود . اووسیت ها از طریق خاک و اب و سبزیجات منتقل میشوند . انسیدانس عفونت در حاملگی یک درصد است و تا سه هفته طول میکشد که مادر مبتلا شود . اگر بعد از سه ماه از آلودگی مادر بگذرد به جنین منتقل نمیشود . کوریورتینیت و هیدروسفالوس ایجاد میشود. یک خانم حامله در هشت هفتگی بررسی میشود ودوز آنتی بادی وی یک روی 3200 بوده و براش اویدیتی تست انجام میشود . زیر دو دهم لو است و بین دو دهم تا سه دهم متوسط و بیش از ان بالا است . ای جی ام تیترش پایین بود . در اویدیتی پایین کات اف 4 ماه است . براش امنیوسنتز انجام میشه که منفی میشود و اویدیتی دوباره تکرار میشود و در واقع اویدیتی کاهش یافته است و این بدلیل مشکل آزمایش بوده است . بیمار تحت درمان اسپیرامایسین قرار میگیرد و بعد برای پلاسنتا آزمایش دادند . 6 تا پیت فال در بررسی این بیمار بوده است 1- در کسانی اسکرینینگ لازم است که هتروفیل منفی است و مونونوکلئوزیس لایک سندرم است 2- با توجه به قیمت  ازمایشات و کیتهای ان و افراد و پروولانس پایین یعنی یک درصد وچون درمان افکتیو هم نداریم و قیمت بالا در انجمنهای امریکا و کانادا و امریکای شمال میگویند تست را برای غربالگری انجام ندید . 2- سرولوژی را فرستاده ونتوانسته تفسیر کند .آنتی بادی در جنین از انتهای تریمستر دوم ساخته میشود ودر مادر بعداز یک ماه ای جی ام بالا میرود . کی فکر فردی میکنیم توکسو دارد ؟. کسانیکه صورت اسپسی فیک ای جی ام مثبت دارند بیست درصد حادند . اگر ای جی ام بالا باشد و بعد دوباره ای جی جی بالا برود عفونت است و اگر ای جی ام مثبت بوده و ای جی جی بالا نرفته باشدنشانه ان است که احتمالا فالس مثبت بوده . مادرانیکه در هشت هفتگی اسکرین شوند و ای جی جی و ای جی ام مثبت باشد احتمال عفونت در زمان کانسپشن 2درصد است . 3- چون اگر اویدیتی  بالا باشد احتمال توکسو خیلی کم است . امنیوسنتز خطرناک است . 4-پی سی ار زیر 18 هفته اکیوریسی پایین دارد و بعد به 70 درصد میرسد . تشخیص پی سی ار روی امنیوتیک فلویید باید 5 هفته بعد از عفونت حاد باشد . 5 – سونوگرافی سریال انجام میشود . 6- مادر توکسوپلاسما نداشته چرا اسپیرامایسین داده اند . ایا درمان انتقال مادر به بچه را کم میکند کنتراورسی است . تشخیص پره ناتال ایا اسپرامایسین بدیم و یا پریمتامین سولفادیاین بدیم . اگر درمان زودرس انجام بشودبین تاکی و برادی زوئیت و بلافاصله بعد از بالا رفتن انتی بادی باید انجام شود . ممکن است درمان عوارض جدی عصبی را کم کند . بعضی میگویند پریمتاین سولفدیازین بهتر است ولی اسپیرامایسین ممکن است در جفت زیاد شود و جلوی عفونت مادرزادی را بگیرد .

در پوست ناتال سی بی سی وبررسی سی اس اف و وجودمونونوکلئارسل و ائوزینوفیل در سی اس اف کمک میکندو در صورت ائوزینوفیل تا 30 درصد در خون باید بدنبال توکسو بگردیم . ای جی ام در سی اس اف و پی سی ار کمک میکند و تست IFA یک روی بیست بیشتر مهم است . تست حساسیت بیست و پنج تا پنجاه درصد دارد. ای جی ا حساسیت بیشتر دارد و تا یک سال مثبت میماند و دابل ساندویچ الایزا تا 75 درصد میکند . ایساگا ها در ایران نیست . الیفا داریم و وسترن انالیز در مادر و نوزاد داریم .

در سرم یک رنگ را اضافه میکنند . اگر انتی بادی نباشد رنگ مثبت میشود و براساس میزان رنگ شدن دای تست مثبت است .

2- یک خانم بود که چندین بار سقط میکرده و ای جی جی بالا داشته و ای جی ام بتدریج بالا رفته بود.

بهتر است در درمان سه هفته سولفادیازین و اسپیرامایسین را بدین و سه هفته اسسپرامایسین را بدین . اگر به پریمتامین سولفا جواب ندین میشود سایر ماکرولید ها و کلیندامایسین وتری متوپریم سولفا دیازین استفاده شود .

دو مورد توکسو در حاملگی به بحث گذاشته شد . در مطالعات اایران 30 تا 60 درصد مردم ایران مبتلا به توکسوبوده اند . انگل در سه فرم تاکی زوئیت با تهاجم بافتی و دوم برادی زوئیت که در کیست بافتی یافت میشود و سوم افروزیت ها که در اووسیهای دفعی از مدفوع گربه الوده دیده میشوند . گربه ها بعد از آلودگی برای یک تا سه هفته میلیونها اووسیست را ازمدفوع دفع میکنندکه در عرض یک تا 5 روز بعداز دفع آلوده کننده اند و بلافاصله بعد از دفع نمیتوانند آلوده کننده باشند مادر ممکن است از طریق خوردن گوشت الوده  خوک و گوسفند و گوساله و الودگی باسبزیجات و ابهای فیلتر نشده الوده و خاک الوده درگیر میشود و عفونت مادرزادی در عرض سه هفته از عفونت مادر ایجاد میشود و مادر اگر در عرض سه ماه قبل از حاملگی الوده شده باشد به هیچ وجه نمیتواند عفونت را به جنین منتقل کند .

  1. برای خانم 28 سال با سن حاملگی 8 هفته توسط متخصص زنان درخواست سرولوژی برای توکسو میشود IgG IFA1/3200و IgM 1/40گزارش میشودو ای جی جی بالای 1/400 و ای جی ام بالای 1/80 از نظر ازمایشگاه مثبت است . بر این اساس ای جی حی اویدیتی تست درخواست میشود و 0.28 است که زیر دو دهم پایین و بین دو دهم تا سه دهم مودریت و بالای سه دهم از نظر آزمایشگاه بالا در نظر گرفته میشود . با فکر عفونت حاد مادر امنیوسنتز انجام میشود و پی سی ار منفی میشود و تست اویدیتی 85 درصد و یک ماه بعد از بیمار به میزان 60 درصد بدست میاید . که از نظر ازمایشگاه بالای 40 درصد بالا محاسبه میشده است . برای مادر اسپیرامایسین شروع و تا پایان حاملگی ادامه داده میشود و نوزاد و جفت طبیعی بودند ولی باز سرولوژی برایش انجام و به فوق تخصص عفونی ارجاع داده میشود . حداقل شش اشتباه در بررسی بیمار انجام شده .1 – در جامعه ایران که سرولوژی مثبت در بالغین بیش از 30 تا 60 درصد است و شانس بروز توکسو در حاملگی بسیار کم است تست استانداردسرولوژی وجود ندارد و درمان که بسیار موثر باشد هم وجود نداردو تحمیل استرس به مادر جایز نیست . انجمهای ملی مخالف غربالگری همگانی مادران حامله اند . فقط در خانمهای حامله که بیماری شبیه مونونوکلئوز دارند ولی آنتی بادی هتروفیل در آنها منفی است پیشنهاد میشود بررسی صورت گیرد . 2- متخصص در ارزیابی سرولوژی دچار اشتباه شده اند زیرا اولا ای جی ام و ای جی جی در هشت هفتگی مثبت است و سطح ای جی ام کمتر از حد مثبت و ای جی جی بیش از حد مثبت بوده و این در هشت هفتگی نشانه عفونت قدیمی است و و ای جی ام مثبت ممکن است تا سالها در حد پایین باقی بماند و قرار نیست در سه ماه بعد از عفونت منفی شود . از نظر اماری بیست درصد با ای جی ام بالاتر از نرمال عفونت حاد دارندو اگر در مادر حامله ای جی ام مثبت و ای جی جی منفی باشد و دو هفته بعد باز هر دو مثبت شوند نشانه عفونت حاد است . در غربالگری در سه ماهه سوم اگر ای جی ام و ای جی جی هر دو مثبت باشند احتمال عفونت مادر بصورت حاد کمتر از سه درصد است .بنابراین در این خانم شانس عفونت حاد کم بوده . 3- در این مادر تست اویدیتی درخواست کرده اند که در بار اول متوسط بالا بوده و از نظراماری اگر قبل از 16 هفته اویدیتی متوسط تا بالا داشته باشیم ارزش  پردیکتیو منفی صددرصد برای عفونت دارد . و برای وی دو بار دیگر اویدیتی تست انجام میشوداویدیتی ایندکس درحد 70 درصد یعنی عفونت در 4 ماه گذشته رخ داده . البته اویدیتی پایین نشانه عفونت حاد است ولی تشخیصی نیست چون ممکن است اویدیتی پایین تا سالها برای مادر باقی بماند 4- برای مادر امنیوسنتز با خطر سقط انجام میشود و بدون در نظرگرفتن اینکه پی سی ار در سن زیر 18 هفته احتمال مثبت شدن کم را دارد  و در هفته های بعدی به حد 70 درصد از نظر صحت میرسد . 5- سه جا سونوبرای مادر انجام میشود که هزینه بر و پر استرس است . اگر در سونو انومالی در مغز دیده شود شانس سکل عصبی و مرگ تا 40 درصد خواهد بود و سونوسریال باید زمانی انجام شود که علی رغم احتمال بیماری در مادر پی سی ار مایع آمنیوتیک منفی باشد . سونو هیپر اکو و کلسی فیکاسیون مغز و گشادی بطنها را بصورت قرینه نشان میدهد و اسیت و هیپردنسیتی در کبد جنین و در جفت از نشانه های درگیری جنین اند. بعد از زایمان بررسی گروس جفت از نظر گرانولوم و کیست و هیستوپاتولوژی کمک میکند . و حتی تروفوزوئیت آزاد را میتوان در جفت دید . 6- با وجود منفی بودن سونو و پی سی ار در مادر همچنان درمان با اسپیرامایسین ادامه مییابد و باید گفت اولا معلوم نیست درمان مادر خطر درگیری جنین را کاهش دهد و درمان اولیه ممکن است نتواند کوریورتینیت را کم کند .البته شواهدی از کاهش عوارض عصبی شدید و مرگ در سه چهارم موارد وجود دارد . درمان باید بسرعت بعد از مثبت شدن سرولوژی صورت گیرد یعنی در دوره طلایی بین تاکی زوئیت و برادی زوئیت صورت گرفته باشد تا از آلودگی جنین پیش گیری شود . بعضی فقط اسپیرامایسین را تا ختم حاملگی ادامه میدهند و بعضی پریمتامین و سولفادیازین و اسپیرامایسین را یک در میان در دوره های سه هفته ای تا ختم حاملگی تجویز میکنند و البته ترکیب پریمتامین و با کلیندامایسین و کوتریموکسازول و یا ماکرولیدها هم از درمانهای جایگزین است. ختم حاملگی جز در موارد وجود شواهد انومالی در اینتراکرانیال  بصورت کلسی فیکاسیون و گشادی بطنها دو طرفه و پی سی ار مثبت از امنیوسنتز در ازمایشگاه معتبر پیشنهاد نمیشود .

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA