جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال در تاریخ 98.6.16با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر قنایی ، دکتر طباطبایی ، دکتر فهیم زاد و دکتر شیروانی با بحث در مورد انسفالیت هرپسی برگزارشد

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

انسفالیت هرپسی

متن

جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر طباطبایی ، دکتر فهیم زاد ، دکتر آرمین و شیروانی برگزار شد .

کودک سه ساله ای معرفی شد که حرکات غیر عادی لب ها و سمت چپ بدن و اشکال در تکلم و شناخت و رفتار غیر طبیعی و کاهش سطح هوشیاری

 سوابق بیمار:G1P1L1AB0

والدین منسوب دور

سابقه دارویی ندارد

علایم حیاتی ۱۰۰/۷۰-۱۰۰- ۳۷.۳-۲۵

معاینات:دور سر۴۸.۵ و نرموسفال /معاینه چشمها نرمال/معاینه گوشها نرمال/معاینه گردن نرمال /قفسه سینه نرمال/ سمع قلبی ریوی نرمال/معاینه شکم نرمال/معاینه عصبی =کودک قادر به نشستن نمیباشد ماینه مردمکها ازتاریخ۱۰/۷میدریاز دوبل است ولی پیش از آن پاسخ نسبی به محرک بینایی و شنوایی میدهد معاینه رفلکسهای هر۴اندام منفی ست(رفلکس ندارد)حرکات اضافی لبها قابل رویت است کودک قادر به گرفتن اشیا با دست راست خود(همراه با حرکات اضافه)میباشد ولی دست چپ قادر به گرفتن اشیا نیستبه محرک درد و لمس پاسخ میدهد گفتار کودک نسبت به قبل تغییری نداشته(قابل ذکر است کودک از تاریخ ۱۱/۷دچار تشنج در پلک چپ و انگشتان دست چپ شده)

 : یافته های پاراکلینیک

wbc:3 nut:33    lymph58

Hg:9.4

Plt:187

الکترولیتها نرمال

ANA:1/140

Antu dna(igG)<1/10(neg)

IgG csf:71 (HIGH)

MYELLIA OLIGODENDROCYTE GLYCOPROTEIN = igG<1/10(NEG)

 HEART COUNSUT= NL

LFT=NL

LDH=656

CPK=293

Alb=2.8

CSF/A =  BS24-->31    PR300-->260   WBC0-->10 

                  RBC2-->5    CLOUR: clear-->xanomato

CSF/C= NEG   Direct smear=neg  ADA=POS

WRIGHT=NEG

COOMBS WRIGHT=NEG     2ME=NEG

PPD=NEG

BRAIN CT= mild three ventricular

 

                    ventricolomegaly - paranchymal is nl

                    No mass nohemorrhage

BMA=NL

EYE COUNSULT=optic nerve edema (may be

                    Raise of ICP)

  داروها  : سفوتاکسیم - فنی تویین - فنوبارب - لوبل - IVIG  و پالس کورتن برای ۵ روز - مانیتول

  ۳تا تشخیص افتراقی اصلی مطرح شده

  شامل :

وسکولیتها

CADASIL

 کارسینوم لپتومننژ

درگراند راند 13 مهر 98کودک سه ساله ای معرفی شد که حرکات غیر عادی لب ها و سمت چپ بدن و اشکال در تکلم و شناخت و رفتار غیر طبیعی و کاهش سطح هوشیاری داشت . در آنالیز مایع نخاعی پروتئین 300 میلی گرم و قند 30 میلی گرم و با تعداد گلبول سفید دردونوبت صفرو10 گزارش شده است . ابتدابعنوان HSV  انسفالیت درمان میشود و بعد بخاطر عدم تطابق علایم بالینی و پاراکلینیک با هرپس سیمپلکس انسفالیت بعنوان واسکولیت و کاداسیل و کارسینوم لپتومننژیال در نظر گرفته میشود و ای جی جی در CSF بالا بوده ولی اولیگوگلیکوپروتئین منفی بود . بیمار روی سه داروی ضد تشنج گذاشته شدو 5 روز پالس متیل پردنیزولون دریافت میکندو IVIG میگیرد وبهبود پیدا نمیکندو سایریافته ها غیر اختصاصی بودند. درمورد این بیمار تشخیص های مطرح شده در حدPossible  ونه probable و definite مطرح شده ونحوه برخورد با این بیمار بسیار مهم است . ممکن است بیماری فردی پیش اگهی بدی داشته باشد اما نکته قابل تامل این است که باید مسیر صحیحی را در مواجهه با این بیمار در نظر بگیریم تا در اسرع وقت plan of action خود را مشخص کرده باشیم و حساب شده پیش رویم . در اینجا بحث مواجهه با کما نیست بلکه بحث بر سرعلل مختلف آنسفالیت و آنسفالوپاتی است که میتواند کما و تشنج ایجاد کند . سئوال این است که چرا میگوییم این بیمار انسفالیت و انسفالوپاتی دارد ؟. برای پاسخ به این سئوال باید معیارهای تشخیصی را در نظر بگیریم . یک معیار ماژور داریم که برای تشخیص انسفالیت و انسفالوپاتی الزامی است و آن تاخیر در منتال در بیش از 24 ساعت است که با کاهش سطح هوشیاری ، تغییرات رفتاری و cognitive مشخص میشود و چند معیار مینور داریم که عبارت است از تب ، تشنج جنرالیزه و یا فوکال و پلئوسیتوز بیش از 5 سلول و انومالی در نوروایمیجینگ و آنومالی در EEG  است . براین اساس اگر یک کرایتریای ماژور با دو کرایتریای مینور داشته باشیم تشخیص ما Possible است و اگر سه تا یا بیشتر از معیارهای مینور را با یک کرایتریای ماژور داشته باشیم تشخیص probabale است و اگر پروبابل را همراه با پاتولوژی یا میکروبیولوژی مثبت و یا سرولوژی به نفع عفونت داشته باشیم و یا شواهد آزمایشگاهی منطبق با بیماری اتوایمیون راداشته باشیم تشخیص ما قطعی است . در این بیمار ماژور با سه تا مینور همراه است و لذا انسفالیت پروبابل را در این بیمار در نظر میگیریم .

2- برای تشخیص علت انسفالیت باید چکار کرد ؟انجام پی سی ار برای HSV  و آنتروویروسها در CSF و پی سی آر در خون برای آنتروویروس 71و پی سی ار انتروویروس در مدفوع و خون و کشت خون از آزمایشات اولیه ضروری در بررسی علل عفونی انسفالیت است البته بخصوص در افراد با نقص ایمنی بررسی از نظر HIV, JC virus, CMV,HHV6,7, West Nile Encephalitisو Anti NMDARو آنتی بادی بر علیه ریکتزیاها و سرولوژی CSF برای باتونلا بسته به شرایط ممکن است لازم باشد . اگر بیمار مننگو انسفالیت مزمن داشته باشد از علل عفونی در گروه باکتریال سل ، بروسلا ولیستریا ، سفلیس و از علل قارچی کریپتوکوک و آسپرژیلوس و از علل پارازیتی توکسو پلاسما و مالاریا و از علل ویرال انتروویروسها را باید مد نظرداشت . از علل غیر عفونی بیماریهای اتوایمیون مثل SLE و نوروبهجت و سندرم شوگرن و CNS Angeitis  و سارکوئیدوز و از گروه بدخیمی ها لنفوم و لوکمی و لپتومننژیال کارسینوم را میتوان در نظر گرفت .

3- برای بررسی علل غیر عفونی چه تستهایی میتوان درخواست کرد ؟در کل در تومورهای CNS مثلا در جرم سل تومورها با CSF میشود الفا فتوپروتئین و بتا اچ سی جی و سیتولوژی  در CSF در صورت وجود پلئوسیتوز فلوسیتومتری از CSF در خواست میکنیم . در خواست تومور بیومارکرها بسته به نوع تومور کمک میکند . در کارسینوم لپتومننژیال فشار سی اس اف و پروتئین سی اس اف بالاست . بیمار ممکن است هیپوگلیکوراشیا داشته باشد و سی اس اف فلوسیتومتری تومور مارکرها و سیتولوژی کمک میکند . از آنجا که در این بیمار کارسینوم لپتومننژ مطرح بوده باید گفت که میتوان در این بیمارن در ایمیجینگ Linear and nodular enhancement  را ملاحظه نمود و گاهاضخیم شدن و enhancement  اعصاب کرنیال را نیز داریم .برای برسی علل کلاژن دیزوردر ها میتوان سرولوژی های مرتبط و و تستهای اتوایمیون را در سرم و گاه در CSF درخواست نمود و درخواست Oligoclonal antibody band and AntiNMDAR antibody در مایع مغزی نخاعی و دیدن چشم از نظر رتینیت و اوویتیس کمک شایان توجهی خواهد کرد و باید در سایر ارگانها دنبال ردپای مسائل کلاژن تیشو گشت .

4- علل عفونی به چه صورت CNS را درگیر میکنند ؟ درگیری باکتریال و ویرال بصورت درگیری مستقیم و Parainfectious  میباشد . درکیری پاراانفکشس بصورت ایمون مدیتد است و بصورت ADEM,AHLE و یا وابسته به توکسین است . در ADEMضایعات متعدد دور عروق و دمیلینیزه شدن بافت سفید با اندازه بیش از یک تا دو سانتی متر را داریم که در عرض 4 تا 21 روز بعد از عفونت یا وکسیناسیون رخ میدهند و علایم سیستمیک نسبت به AHLE کمتر است و AHLE واسکولیت نکروزان عروق کوچک مغز را ایجاد میکند و با علایم سیستمیک بیشتری تظاهر میکند و لازم است گفته شود که در ADEM ضایعه جدید نباید ایجاد شود که در بیش از سه ماه از شروع بیماری است که در MRI بررسی میگردد. در Toxin mediated encephalopathy ما سندرم ری و سندرم ایکایری و septic encephalopathy  و ANEC را داریم . در سندرم ری آمونیاک و لاکتیک اسید بالا و گلوکز پایین است و Fatty change در کبد و مغز وجود دارد . فشار مغز بشدت افزایش یافته ولی پلئوسیتوز در CSF و زردی را نمیبینیم . در حالیکه در ANEC در 80 درصد موارد ترانس آمینازها بالاست و بخصوص در تالاموس یافته های فوکال دیده میشود . سپتیک انسفالوپاتی که در بیماران با سپسیس شدید دیده میشود و بخصوص در آی سی یو دیده میشود . علایم قرینه بوده و پاراتونی داریم ولی در متابولیک انسفالوپاتی اسفکسی و ترمورو میوکلونوس مولتی فوکال دیده میشود . در هیچکدام از اینها مایه CSF  ابنرمال نیست . در انسفالوپاتی سپتیک عامل ، افزایش سایتوکایین هایی مانند اینترلوکین یک و الفا تی ان اف در مغز است .

5-فوق بین انسفالوپاتی و انسفالیت چیست ؟ انسفالیت زیر مجموعه انسفالوپاتی است یعنی هر انسفالیتی انسفالوپاتی هم هست ولی در انسفالیت احتمال تب و پلئوسیتوز در سی اس اف بیشتر است و همان علل ذکر شده برای مننگوانسنفایت مزمن عامل انسفالیت هم هستند در حالیکه در انسفالوپاتی بیشتر علل واسکولار مثل واسکولیت ها و هایپرتنشن و آنژئایتیس و علل متابولیک و مسمومیتها و علل پاراانفکشس مثل سندرم ری و ایکایری و انسفالوپاتی سپتیک و ANEC از نمونه های قابل طرح هستند معمولا فشار سی اس اف در انسفالوپاتی بالاتر از انسفالیت است

6-CATASIL and AntiNMDAR آیا برای بیمار مطرح است ؟CATASI مخفف Cerebral Autosomal Dominant Arthropathy with Infarction and Leukoencephalopathy است که اغلب در بزرگسالان با TIA  و استروک بعلت ایسکمی کاپیلری ها و عرق کوچک ایجاد میشود و سابقه فامیلی مثبت از میگرن دارند و میگرن در حول و حوش سی سالگی تشدید مییابد و بعدا مشکلات نوروسایکولوژیک و شناختی پیدا میکنند . نوروایمیجینگ در مغز در نواحی ساب کورتیکال در ماده سفید و خاکستری حالت Hyper enhancement  را نشان میدهدو ژن ناچ 3 اینها مثبت است .کما و تشنج هر کدام در ده درصد از موارد دیده میشود . در این بیمارا ن تظاهر اولیه با کما و تشنج و سن پایین و نوروایمیجینگ همه علیه این تشخیصند . البته انسفالوپاتی ناشی از AntiNMDAR در کمتر از سه ماه بطور حاد شروع میشود و میتواند بعد از پاسخ اولیه انسفالیت هرپسی به درمان خودش را در عرض چندین روز نشان بدهدو ایجاد اتوایمیون پروسس باعث پسرفت بیماری در اینها میشود و غیر از تظاهرات کلی انسفالیت اختلالات حرکتی و دیسکینزی و رژدیتی از مشخصات ان است و EEG ابنرمال و اولیگوکلونال باند در CSF مثبت است و بیشک برای تشخیص ان باید سایر علل کنار گذاشته شود .

افزایش پروتئین در CSF چه عللی میتواند داشته باشد ؟گروه عفونتهاوCVA و خونریزی ساب آراکنوئیدو ترومبوز و علل دمیلینیزاسیون مثل سندرم گیلن باره و ADEM وstatus epilepticus و بدخیمی ها و تشنج ناشی از هایپرناترمی بخاطر آسیب سلولی و تومورهای مغزی و لپتومننژیال کارسینوم و افزایش IgG در CSF و هیدروسفالی همه میتوانند پروئین CSF را افزایش دهند. در این بیمار تخریب سلولهای عصبی در اثر رفراکتوری سیژر و پروسه اتوایمیون و آنژایتیس و التهاب عروق کوچک و کارسینومای لپتومننژیال میتوانسته باعث افزایش پروتئین در CSF شود

در این بیمار چه باید کرد؟در این بیمار تعداد سلولها در مایع مغزی نخاعی بین صفر تا ده گزارش شده است و براحتی نمیشود بین انسفالیت و انسفالوپاتی افتراق گذاشت از علل انسفالوپاتی توکسین هاو علل واسکولار و آنژئایتیس عروق کوچک مغزی بایدکنار گذاشته شوند و در نهایت لپتومننژیال کارسینوما را باید مد نظر داشته باشیم اماکنار گذاشتن کریپتوکوکوزیس مغزی بخاطر هیپوگلیکوراشیا و پروتئین بالاو پلئوسیتوز در حد ده و نیز سایر علل عفونی الزامی است . اندازه گیری پاسخ HIV, AntiNMDAR وEEG بخصوص باروش مانیتورینگ طولانی مدت و معاینه چشم و پی سی ار برای علل عفونی مثل انتروویروس 71و LCMV و ویروس وست نیل و ریکتزیاهاو توکسوپلاسموز و سارکوئیدوز و همچنین CSF Pleocytometry و تومور بیومارکرهامنعکس نشده و باید تکمیل شود .

 

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA