جلسه مرکز تحقیقات در مورخ 30/6/98 با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر طباطبایی ، دکتر فهیم زاد و شیروانی در مورد عفونت کاتتر برگزار شد

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

عفونت کاتتر

متن

جلسه مرکز تحقیقات در مورخ 30/6/98 با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر طباطبایی ، دکتر فهیم زاد و شیروانی  در مورد عفونت کاتتر برگزار شد

هر 12 تا 24 ساعت باید این محلول استفاده شود و در مورد کاندیدا و استاف اورئوس باید کاتتر خارج شود . درعفوتهای کاتترهای ورید مرکزی یا پورت کامپلیکه یا غیر کامپلیکه است که اگر ترومبوز باشد و عفونت لومن باید خارج شود و درنوع غیر کمپلیکه باشد و یا کاندیدا باشد در کاندیدا درمان خروج است و 10 تا 14 روز است و در استاف برداشت است و 4 تا 6 هفته است و در مورد کونس درمان عدم خروج و ده تا چهارده روز با سیستمیک مصرف میشود . داروهایی مثل سیپرو و سفالوو جنتامایسین و امپی سیلین هم هست . قبل از تزریق باید لومن فلاش شود . مدت معمول 6 تا 12 ساعت است و بعد دوباره اسپیره کرده و بعد نرمال سالین پوش میشود . وانکو و سفازولین و جنتامایسین 72 ساعت و سفازولین 7 روز و امپی سیلین 7 روز است که این محلول در فضای اتاق نگه داشته میشود .پایداری در دمای بدن متفوت است .اتانول لاک ریسک مقاومت میکروبی در ان کم است . اتانول برای پورت معمولی هم مورد خاصی است .

میکروبیوم :

میکروبیوتا جمعیت میکروارگانیسمها است که در یک زیستگاه هستند مثل فاضلاب و یا بدن . میکروبیوم ماده ژنتیکی انها است . دیس بیوزیس بهم خوردن تعادل میکروبیوتا در بدن است . رزیستوم مقاومت کل ارگانیسمهااست که در ان محیط زندگی میکنند . هدف از مطالعات بررسی ماده ژنتیکی ارگانیسمهااست . در میکروبیوم بدن میکروارگانیسمها فواید زیادی دارند شناخت اینه و نقش انها بیماریها را کمک میکند . میکروبیوتا اعم از میکروارگانیسمهای پاتوژن و غیر پاتوژن است . در سوختگی بر اساس کشت درمان گذاشته میوشد و لی شکست درمانی داریم که بخطر وجود باکتریهای غیر قابل کشت هستند . اهمیت دیس بیوزیس ایناست که با بهم خوردن تعادل این سلولها میکروبهای پاتوژن جابجا میشوند . ارگانهایی که فکر میگردند که استریا هستند دیدند که اینها استریل نیستند . در سی اف بهم خورد ن تعادل باعث التهاب و افزایش استعداد به عفونت میشود . فاضلاب شهری میکروبیوتای روده ساکنین شهر در ان هست . با ان میتوانیم میکروارگانیسمهای محیط را شناسایی میکنند . روشهای شناسایی میکروبیوم پی سی ار ریل تایم نیست و در مورد کشت هم نمیشود انها راکشت داد چون غیر قالب کشت هستند . روشهای استفاده است شامل 16 اس ار ان ا سکوانسینگ کیتهای خاصی دارد که هر ماده ژنتیکی استخراج میشود وبعد هم اینها را تکثیر میکند که مقدار زیادی نوکلئوتید بدست میاد و بعد ژن انالیز میکندو فقط نوع را نشان میدهد  . next generation seguencing کل ماده ژنتیکی را توالی را در میاورد و باکتری را در حد جنس و گونه انجام میدهد و میتوانیم رزیستوم را بدست اوریم و ویرولانس را هم میتوانیم شناسایی کنیم .

در کیس مورد بررسی وانکومایسین برای 10 تا 14 روز ادامه داشت و کشت کونز بودو مقاوم به ازیترو و  کلیندا و اگزا مقاوم بود و روی پورت هم قرمز نبود . از اول تب نداشت بدنبال تزریق دارو دچار علائم تب و راش در سطح بدن بود . که بنظر میامد بدنبال دارو باشد . کاتترهای وید مرکزی شامل نان تانلد و تانلد است و picc  است . درمورد تانلد برویاک هیکمن است که نمیتوانند بروند حمام ولی در مورد پورت داخل بدن است و فرد میتواند برود حمام . وقتی مریضی پورت دارد عوارض چیست ؟ عفونتها است . شامل اختلال عمل و جابجایی و ترومبوز و عفونت است . در صورت عفونت د رمحل اکسیت سایت در صورت دو سانت بودن در ابتدای محل ورود است و بیشتر از دو سانت باشد عفونت در لومن است .بسته به جرم درگیر درمانها فرق میکند . ارگانیسم ها شامل استاف اورئوس و کوآکولاز منفی و انتروکوک و از گرم منفی ها سودومونا و کاندیدا و ntmاست . انواع محلهادر درگیری شامل لوکال است و اکست سایت و تونل سایت است و نوع سیستمیک است که کشت خون مثبت است که باید از کاتتر بگیریم اگر هر دو مثبت شده وب ا یک جرم مثبت باشد و لود جرم در مرکزی بیشتر باشد در حد سه برابر با Cfu است . دیگری differential time period  است که معمولا دو ساعت است و انتی بیوگرام هم یکی باشد  . درمانهای crbsi شامل 1- دادن انتی بیوتیک 2-management catheter است .3- guide wire exchange است که در ایران انجام نمیشود که داخل لومن را تمیز میکنند . 4-antibiotic lock therapy درمان شامل کاور گرم مثبت و منفی و ضد قارچ داریم . چه مواردی را بخواهیم لاک ترتپی کنیم ؟ در ارگنیسمهایی که میشه کاتتر را نگه داشت شامل کونز و گرم منفی راد و vse و مریضی که unstable  نیست و 14روز از کاتتریزاسیون گذشته باشد . کنتر اندیکاسیون سودومونا و ntm  و استاف اورئوس و کمتر از 14 روز است و 72 ساعت از انتی بیوتیک گذاشته و عفونت اکسیت سایت و vre و حال عمومی بد و عوارض را داشته باشیم . کدام را بردایم ؟ اگر alt نکنیم میشود . در صور برداشت مدت مصرف آنتی بیوتیک کوتاه میشود . علایم فلبیت رگ محیطی و scoring آن . ممکن است بدنبال افزایش اسمولاریتی است که کمیکال است  . ترومبوفلبیت در مرحله اول درد و اریتم است و اریتم و ادم و درد دو استو دسه میوشد کورد لایک که از دو به بعد bsi ایجاد میشود . فلبیت را کی مشکوک میشوید ؟ انسداد در خروجی ورید و علایم التهابی و oozing با مایع شفاف و چرکی است . دیگر اینکه عفونت خون داشته باشیم که علت را پیدا نکنیم . دادن انتی بیوتیک امپایرک در بیمار ایل و توکسیک باشد و مشکل زمین ای داشته باشد باید گرم مثبت و منفی را بپوشانیم وگرنه باید صبرکنمی برای انتی بیوگرام . در مورد درمان امپایریک برای کاندیدا میشود کاندیدا مولتی پل سایت و tpnو انتی بیوتیک طولنی و بدخیمی خونی واست . دادن اکی نوکاندین در کاندیدا است. فلوکونازول در صورت عدم مصرف در سه ماه گذشته است . فلوکونازول روی کاندیدا گلابراتا است .

 

 

 ش پ: ۳۹۹۰۴۳  تاریخ بستری۹۸/۶/۱۴

شکایت اصلی: تب و لرز

 

بیماری فعلی: بیمار دختر ۷ ساله مورد شناخته شده کمبود فاکتور ۷ از روز ۴م تولد به دنبال انجام چکاپ به علت اپیستاکسی که سابقه ۳نوبت خونریزی مغزی و به دنبال ان تشنج های فوکال و ژنرالیزه داشته است که بیمار در ابتدا هفتگی اریوسون میگرفته و از ۵ ماهگی برای بیمار پورت گذاری شده است.پورت بیمار چند نوبت تعویض شده است  که اخرین نوبت بهمن ماه ۹۶ بوده است .بیمار از هفته قبل دچار تب و لرز شده که بعد از انجام آزمایش BACTEC پورت متوجه عفونت  استاف کواگولاز منفی شده اند.

همچنین بیمار هنگام دریافت فاکتور ۷ دچار دردشکم راش و دیس پنه می‌شده است.

بیمار جهت درمان انتی بیوتیکی وریدی و بررسی بیشتر بستری شده است

 

سوابق بیمار:  G2P2L1m2Ab0/فرزند دوم/ والدین غیر منسوب/چندین نوبت خونریزی مغزی در کودکی و سابقه تشنج

DH:aryo7

Sabril 500

Primidone 250

Topiramate

Clobazam

Depakin

 

علایم حیاتی: 

BP:110/70      PR: 90    RR: 19   T: 38.7(Ax)

 

معاینات: در گردن و قفسه سینه اسکارهای محل پورت های قدیمی دارد.

سر و گردن: نرمال

قلب: سمع قلب نرمال بدون سوفل و صدای اضافی

ریه: در سمع نرمال است.

شکم: نرم . بدون دیستانسیون و تندرنس . ارگانومگالی نداشت.

اندامها:forceاندام ها نرمال

نبضهای دیستال پر و قرینه بود. رفلکسهای وتری نرمال بود.

ژنیتالیا: نرمال و دخترانه

 

یافته های پاراکلینیک:

98/6/14

 WBC: 11500 P: 55   L: 34   Hb: 12.4  PLT: 260000

BUN: 182  Cr: 1.1    Na: 142 K: 4.5

ESR 35  CRP 84

U/A NL

B/C(-)

BACTEC اولیه پورت :CONS با حساسیت به وانکومایسین و لینزولید و سیپروفلوکساسین

BACTEC های دوم و سوم نیز CONS با همین آنتی بیوگرام گزارش شد.

 در بخش ونکومایسین و سپس لینزولاید دریافت کرده است و بدلیل BACTEC مثبت تحت درمان کمکی آنتی بیوتیوک لاک تراپی با سیپروفلوکساسین قرار گرفت و BACTEC مجدد ۴۸ ساعت پس از آن درخواست شد.

نظرات استاد کریمی:

در گراندراند30.6.98 دختر خانم 7 سالهای با کمبود فاکتور 7 از روز 4 تولد که سه نوبت خونریزی مغزی وبدنبال ان تشنج داشته است مطرح شد . این بیمار از 5 ماهگی پورت داشته که چندین نوبت تعویض شده بود و اخیرا catheter related blood stream infection with CONS داشته و به وانکومایسین جواب نداده و پون امکان دراوردن پورت نبوده لذا لینزولید سیستمیک همراه با سیپروفلوکساسین داخل پورت تجویز میشودو در این ارتباط 7 پرسش مطرح شده که اجمالا پاسخ داده میشود .

1-کی به فلبیت مشکوک شویم ؟در صورت وجود التهاب و تورم در طول طناب وریدی و کورد لایک شدن و انسداد ورید و اشکال در تزریق مایع و یا OOZING مایع اگزوداتیو از محل گذاشتن کاتتر و تب و بی ثباتی همودینامیک  و سپسیس غیر قابل توجیه باید به فلبیت مشکوک شویم . البته باید بخاطر دشت عفونت لوکال ناشی از سنترال وین کاتتر میتواند حالات متعددی داشته باشد . گاه فلبیت با علایم التهابی در طی مجرای ورید کاتتریزه شده دیده میشود و گاه عفونت در محل خروجی داریم که علایم فلبیت در محدوده دو سانتی متری محل خروجی کاتتر با یا بدون عفونت خونی و گاهی بصورت عفونت در تونل است که علایم فلبیت را در بیش از دو سانتی متری محل خورجی کاتتر در تونل زیر جلدی با یا بدون عفونت در داخل خون میتوانیم داشته باشیم . گاهی ممکن است POCKET INFECTION داشته باشیم و وجود مایع چرکی در زیر پوست یعنی پورت وجود داشته باشد که معمولا   با پارگی و درناژ چرکی و نکروز پوست رویی همراه است و در اینجا هم ممکن است عفونت در خون وجود داشته باشد یا نداشته باشد . عفونت در  خون میتواند Infusate related   باشد که یک نوع میکروارگانیسم از خون ومایع تزریقی رشد میدهیم و یا میتواند وابسته به کاتتر باشد که تفسیر و تعریف خودش را دارد .

2- در عفونتهای مرتیط با کاتتر کی باید انرا در اوریم ؟ در کاتتر محیطی اگر درگیری دارای اسکور دو یا بیشتر باشدیعنی در محل ورود کاتتر اریتم و درد با یابدون تورم باشد که اسکور 2 به خود میگیرد . و یا اسکورهای بالاتر مثل طنابی شدن ورید و ی گسترش علایم التهابی به بیش از دو سانتی متری محل ورود کاتتر و یا درناژ چرکی باید کاتتر خارج شود . در ورید مرکزی اگر بیش از 14 روز از گذاشتن کاتتر بگذرد یعنی long term catheterization  داشته باشیم و یکی از موارد suppurative thrombophlebitis ,  و سپسیس شدید و یا عوارض آن مثل اندوکاردیت عفونی  و عفونت در خون با وجود انتی بیوتیک مناسب برای بیش از 72 ساعت و یا عفونت در خون ناشی از استاف اورئوس و سودومونا و باسیل های گرم منفی دیگر و قارچ ها و مایکوباکتریومهای نان توبرکولوزی کاتتر باید خارج شود . در عفونت خون وابسته به کاتتر مدت زمان درمان بسته به پاتوژن و عارضه دار بودن و نبودن عفونت خون متفاوت است . با در اوردن کاتتر در عفونت بدون عارضه 7 تا 14 روز و در CONSحتی 5 تا 7 روز هم کافی است و اگر عارضه دار شود ممکن است 4 تا 6هفته درمان لازم باشد .

3- در بیماری که از نوک کاتتر و سگمان زیر جلدی کونز رشد کرده ولی علایم ندارد چه آنتی بیوتیکی لازم است ؟این حالت کلونیزاسیون کاتتر حساب میشود و نیازی به انتی بیوتیک سیستمیک نیست

4- چه زمانی میتوان گفت که عفونت در خون مرتبط با CV LINE  است . اگر یک نوع میکروارگانیسم با پترن مقاومت یکسان از کاتتر و خون محیطی که بطور همزمان گرفته باشیم رشد کند و CFU در کاتتر 3 برابر یا بیشتر از CFU در خون محیطی باشد و یا کشت در کاتتر وریدی دو ساعت زودتراز کشت خون محیطی مثبت شود یعنی دیفرنشیال پریود بیش از دو ساعت داشته باشیم . عفونت خون واسته به کاتتر داریم .

5-کی از ALT antibiotic lock treatment  استفاده شود این امر در کاتتر نوع پورتو تونل کاربرد دارد و میکروارگانیسم مربوطه در بیوفیلم را از بین میبرد . و همراه با انتی بیوتیک سیستمیک برای عفونتهای داخل لومینال همراه با کاتتر در زمان عدم امکان برداش کاتتر قابل استفاده است . اگر عامل CRBSI انتروکوک حساس به وانکومایسین و CONS و باسیل گرم منفی باشد میتوانیم از الت استفاده کنیم . اما اگر ناشی از باسیل گرم منفی مثل سودومونا و استاف و قارچ ها و NTM باشد کاربردی ندارد . الت در عفونت خون وابسته به کاتتر و لی عارضه دار با اندوکاردیت عفونی و فلبیت چرکی و متاستاز به ارگانها و سپسیس شدید و بی ثباتی همودینامیک و یا کاتتریزاسیون کوتاه مدت یعنی گذشت کمتر از 14 روزاز گذاشتن CV  و ابسه پورت و عفونت مجرای خروجی یعنی اکسترالومینال اینفکشن قابل استفاده نبوده و ممنوع است .

6-انتی میکروبیال تجربی برای CRBSIدر چه شرایطی شروع میشود . در مواردنوتروپنی و بیماران با سپسیس و در شک به CRBSI باید باسیل های گرم منفی مولتی دراگ رزیستنت را پوشش داد . در بیماران سپتیک که TPN میگیرند از انتی بیوتیک وسیع الطیف برای مدت طولانی استفاده شده و یا بدخیمی های هماتوژن داشته اند . در پیوند و کاتتر فمورال و رشد کاندیدا از محلهای متعدد میشود  درمان ضد قارچ استفاده کرد به شرطی که در طی سه ماه گذشته فلوکونازول استفاده نشده باشد و یا کاندیدا کروزیی و کاندیدا گلابراتا نباشد میشود فلوکونازول و در غیر این صورت از اکی نوکاندین ها بهره برد و مدت درمان بسته به شرایط بیمار دارد .

7- برای پیش گیری از CRBSI در بیماران با CVC چه باید کرد ؟ در 14 روز اول کاتتر گذاری یعنی کاتتریزاسیون کوتاه مدت مهاجرت میکروارگانیسمهای پوست در محل گذاشتن کاتتر تا نوک کاتتر از مکانیسم های مهم عفونت خون است . در مرحله بعد الودگی مستقیم کاتتر با دستها و در نهایت مکانیسم هماتوژن و یا الودگی مایع تزریقی از مکانیسمهای الودگی کاتتر است لذا با در نظر گرفتن این عوامل برای پیش گیری از عفونت خون وابسته به کاتتر اموزش پرسنل از نظر بهداشت دستها و بکار بردن تکنیک اسپتیک و شستشوی روزانه پوست با کلرهگزیدین 2 درصد  و استفاده از انتیسپتیک و یا انتی بیوتیک impregnated کاتتر و نیز در صورت تکرار BSI فلاش کردن و شستشوی کاتتر با انتی بیوتیک از راههای پیش گیری از CRBSI است .

 

افزودن نظر جدید

Image CAPTCHA