جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر فهیم زاد، دکتر طباطبایی ، دکتر قنایی و دکتر شیروانی در مورد مننژیت مزمن در کودک مبتلا به ALL

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

متن

شکایت اولیه:تب و سردرد

بیمار کودک دوسال و هشت ماهه اهل وساکن مریوان میباشد که به علت تب وسردرد از ۳ هفته پیش بستری شده است کودک در اسفند ۹۷ دچار تب وسردرد به مدت یک هفته میشود که به پزشک مراجعه میکند و آزمایش cbc انجام میشود که گلبول های سفید بالا و غیر قابل گزارش اعلام میشود به سنندج مراجعه می کنند و bma انجام میشود و All--bcell تشخیص داده میشودو کمو تراپی به صورت it شروع میشودو هفته ای یک بار it می شده است و تا کنون ۳۰ بار انجام شده است تا یک ماه csf نرمال بوده است پس از یک ماه در csf پلیوسایتوزیس دیده میشود و علیرغم کمو تراپی پلیو سیتوزیس از بین نرفته است در اردیبهشت ماه bma انجام میشود که نرمال بوده است وبا توجه به پلیوسیتوزس و سردرد و عدم تعادل کودک موقع راه رفتن به مدت ۳ هفته مروپنم و ونکومایسین داده می شود و csf نرمال شده و سردرد و عدم تعادل کودک بهبود می یابد ولی ۲ هفته بعد سردرد بیمار مجدد شروع شده و کودک را از خواب بیدار میکرده است و مدت سردرد شدید کودک دو تا سه دقیقه بوده است و با استامینوفن بهبود می یافته است و هر ۶ ساعت استامبنوفن دریافت میکرده لذا با توجه به دریافت استامینوفن تبی detect نمی شده است در سه هفته اخیر سردرد شدید شده و مدت سردردشدید ۱۰ دقیقه شده است تب نیز اضافه شده و ۲۰ مهر به پزشک مراجعه می کند  و bma نرمال داشته است  lp انجام شده که سلول داشته است ۲۷ مهر با توجه به تب و سردرد در بخش عفونی بستری وlp انجام میشود و آنتی بیو تیک شروع شده و بیمار پاسخ میدهد پدر بیمار سابقه میگرن داردو GA بیمار 32 w بوده است

بحث استاد کریمی در مورد مننژیت مزمن:

بیمار سه ساله با ALL چندین درمان اینتراتکال گرفته بود و از بیش از یک ماه قبل پلئوسیتوز در CSF داشته مورد بحث قرار گرفت . اگر بیمار پلئوسیتوز بیش از 4 هفته داشته باشدبیمار مننژیت مزمن است در قدم اول باید دید بیمار RED FLAG دارد یا نه . اگر علائم و نشانه های انسفالوپاتی داشته باشد و یا علایئم افزایش ICP داشته باشد رد فلگ حساب میشود و باید رسیدگی بر اساس شرایط بیمار برایش انجام شود.مرحله دوم هیستوری و معاینه  فیزیکی است . بطور خلاصه داروها ، دریافت اینتراتکال ، تماس با سل و شیر محلی ،نقص ایمنی ، HIV ، بدخیمی و یا پارشیال تریتد مننژیت داشته باشدموارد مهم در هیستوری است . در معاینه فیزیکی علایم همراه ، معاینه نورولوژیک ویک معاینه فیزیکی کامل باید صورت گیرد و بیمار از نظر یوئیت بررسی بشود چون وجود یوئومننژیت تشخیص های خاصی را مطرح میکند . در این مرحله باید یک پرابلم لیست از یافته های بالینی و معاینه فیزیکی ، اگر بیمار یوئومننژیت داشته باشد در آن صورت نوروبهجت ، SLE ، بیماری وگنر، بیماری شوگرن و حتی بروسلوزیس را باید مد نظر داشته باشیم . مرحله سوم تستهای خونی و CSF و ایمیجینگ و سایر تستها را اینجا انجام میدهیم . در خون CBC,ESR,CRP, LFT بیوشیمی و فاکتور روماتوئید و CANCA و HIV و سرولوژی از نظر بروسلا لازم است . از نظر CSF آنالیز سلولی و سیتولوژی برای بدخیمی و پروتئین و قند و ADA و باسیل اسید فست و بررسی از نظر بروسلا ورنگ آمیزی گرم و Indian Ink و کشت برای مواردی مثل سیفلیس و آنتی ژن کریپتوکوکال و پی سی ار برای انترو ویروسها و برای HTLV1 و کریپتوکوکوس میتوان انجام داد و سرولوژی برای ای بی وی و سی ام وی و LCMV میتوان انجام داد. بیومارکرهای بدخیمی مثل TDT را میتوان درخواست کرد . عکس ریه الزامی است و ام آر ای مغز را درخواست میکنیم و گاهی ممکن است Spinal MRIرا با توجه به علایم درخواست میکنیم . PPD  و اکو درخواست میکنیم آسپیراسیون مغز استخوان انجام میدهیم و بعد وارد مرحله چهارم میشویم یعنی یافته ها و هیستوری و آزمایشات را کنار هم میگذاریم و اگر بنفع بیمار خاصی بود درمان را انجام میدهیم و گرنه وارد مرحله پنجم میشویم . اگر در این مرحله دیدیم بیمار هیپرتروفیک پاکی مننژیت دارد تشخیص افتراقی سل و قارچها و HTLV1 و سارکوئیدوزیس و شوگرن و وگنر و بعد از بعضی مننژیت های باکتریال دیده میشود که درمان آنرا انجام میدهیم . در صورتیکه علت پیدا نشود که در یک سوم موارد اینگونه است وارد مرحله ششم  میشویم که آنژیوگرافی سربرال و بیوپسی مننژ را میتوان انجام داد و یا اگر نتیجه نگرفتیم انتی تی بی را بدون کورتون شروع میکنیم و 4 تا 6 هفته ادامه میدهیم و اگر پاسخ گرفتیم انتی تی بی را ادامه میدهیم وگرنه وارد مرحله بعدی میشویم یعنی مرحله  هفتم میشویم که کورتیکواستروئید است و ممکن است بیماران به آن جواب دهند . در این بیمار چند احتمال هست یکی اینکه عود ALL باشد و یا بیمار اینترا تکال گرفته که پلئوسیتوز میتواند ناشی ازراکسیون به آن باشد و بیمار آنتی بیوتیکهای مکرر گرفته و ممکن است Partially treated meningitis باشد و گاهی ممکن است با آن پاکی مننژیت بهم زده باشد و گاهی چون بیمار نقص ایمنی دارد secondary immune deficiency داشته باشد که در آن صورت راکسیون پارامننژیال و سل و کریپتوکوک و لیستریا از عواملی هستند که میتوانند این مسئله را ایجاد کنند و چون بیمار نقص ایمنی دارد بدخیمی ثانویه و مشکلات اتوایمیون هم نقش داشته باشد . پس در این بیمار از جهاتی که گفته شد باید بررسی کامل صورت بگیرد .

افزودن نظر جدید

CAPTCHA
این پرسس به منظور تشخیص انسان از ماشین و برای جلوگیری از درج اسپم ضروری است.
Image CAPTCHA