جلسه مرکز تحقیقات عفونی اطفال با حضور استاد کریمی ، دکتر آرمین ، دکتر فهیم زاد، دکتر طباطبایی ، دکتر قنایی و دکتر شیروانی در مورد بیمار مبتلا به پریکاردیت در تاریخ 98/8/28

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

پریکاردیت

متن

شکایت اولیه : تب و میالژی

بیمار دختر ۹ ساله اهل تهران و ساکن تهران بدون سابقه بیماری قبلی با تب و سرفه non productive که از یک هفته قبل شروع شده بود مراجعه کرد همراه میالژی  تب به استامینافن پاسخ نمیذاره است بیمار بیش از بستری در تاریخ ۸/۴ در بیمارستان بابل تحت بررسی قرار گرفته بود با توجه به تب و سرفه جهت بیمار کاواراکی مطرح شده بوده است و اکوکاردیوگرافی انجام که نرمال گزارش شده است از بیمار cxr گرفته شده که باتوجه به درگیری اینترستتیال و تب طول کشیده vancomycin و ceftriaxon شروع شده بوده است به مدت ۵ روز دریافت کرده از بیمار سی تی اسپیرال اخذ شده که پنومونی دو طرفه لب تحتانی گزارش شده است

بیمار علی رغم اقدامات فوق با رضایت شخصی ترک کرده بیمارستان رو و در تاریخ ۴ ام این ماه به این مرکز مراجعه میکند در تاریخ ۵ ام در بخش عفونی بستری میشود بیمار دچار درد پلورتیک میشود که ذکر میکند در مرکز قبلی نیز این درد بوده است باتوجه به خاطر شدن سرفه و تب بیمار جهت بیمار cxr مجدد گرفته میشود که نمای اینترستتیال بدون درگیر واضح مشهود میشود.

با تشخیص پنومونی اتیپیک تحت درمان سیپرو و سفتریاکسون قرار میگیرد در طی بستری درد پلورتیک افزایش بیمار دیستری تنفسی و position ضد درد میگیرد جهت بیمار اکو انجام میشود که پریکاردیال افیوژن چرکی همراه یا septation مشهود است

درتاریخ ۱۱ ام به بیمارستان مدرس انتقال میآید در تاریخ ۱۲ ام جراحی انجام میشود و درناژ انجام میشود و جهت بیمار درن گذاری میشود

بیمار در تاریخ ۱۱ ام به بیمارستان مفید جهت ادامه درمان انتی بیوتیک منتقل میشود

بیمار از همان مرکز ونکومایسین و مروپنم دریافت میکرده است که در حال حاضر ۱۳ روز شده است

تب بیمار پس از جراحی قطع شده و درحال حاضر بیمار تب نداشته است

[9:10 PM, 11/14/2019] +98 915 371 3226: ازمایشات مراجعه دوم

WBC 9.4 (N=66.5 L=29)

HB=12.1

PLT=343

BUN=12.6

Cr=0.81

ESR=48

CRP=4+

Na=136

K=4.6

 

 

 

Blood cultur= no growth

[9:10 PM, 11/14/2019] +98 915 371 3226: آزمایشات مراجعه اول

Bs=60

BUN=20

Cr=0.7

Ca=8.8

Ph=5

Mg=2.1

Na= 135

K=4.3

U/a=nl    u/c= no growth

WBC=20.7 (N=88  L=10)

HB=11

PLT=591

WBC=15(N=88  L=8)

HB=9.5

PLT=536

ESR=70

CRP=NEG

ANA=NEG

ANTI DS=NORMAL

C3=321

C4=21

CH50=75

RF=NEG

WRIGHT=NEG

2ME=NEG

WIDAL=NEG

[9:10 PM, 11/14/2019] +98 915 371 3226: Sono pleural= normal

[9:10 PM, 11/14/2019] +98 915 371 3226: Sono abdominal= normal

بحث استاد کریمی :در گراند راند 25 آبان 98 دختر خانم نه ساله ای معرفی میشود که بدنبال علایم شبیه انفلوانزا دچار تب میشود . برای ایشان درمان پنومونی شروع شده و فکر میشده بخاطر طولانی شدن تب ها بیمار کاوازاکی داشته باشد دو نوبت اکو میشود و طبیعی بوده . در بخش مفید درد پلورتیک پیدا میکند و مجددا اکو میشود که در ان افوزیون و سپتیشن چرکی گزارش میشود و در بیمارستان مدرس درناژ انجام شده و بهبودی پیدا میکند .

سوال 1- کی به پریکاردیال افوزیون مشکوک میشویم . در هر بیمار با درد سینه پلورتیک که شارپ باشد و با نشستن و خم شدن به جلو بهتر شود و با سرفه و تنفس بدتر شده و گاه به شانه ها تیر بکشد باید به افوزیون پریکارد مشکوک شد . نوع کلاسیک در سه فاز سیستول دهلیزی و سیستول بطنی و پرشدن سریع بطن در دیاستول شنیده میشود و در LSB صدا بهتر شنیده میشود و ما باید بتوانیم بین پریکاردیال افوزیون و پلورال افوزیون افتراق گذاریم . اگر بیمار نفس نکشد اگر فریکشن راب از بین برود یعنی بیمار پلورال افوزیون دارد ولی اگر با وجود قطع تنفس ادامه یابد و فازهای گفته شده همراه با فریکشن راب باشد پریکاردیال افوزیون داریم . ممکن است تب مداوم و لکوسیتوز در عفونتها و بدخیمی ها و کلاژن دیزوردر ها وجود داشته باشد . مورد دیگر وجود کاردیومگالی در رادیوگرافی ریه بخصوص بصورت BOTTLE SIGN است . در هر بیمار با بی ثباتی همودینامیک و با muffle heart sound  باشد باید به فکر پریکاردیال افوزیون باشیم . این بیماران معمولا پارادوکسیکال پالس دارند .

سوال 2 – برای تشخیص علت چه باید کرد ؟ چند نوع پریکاردیت داریم یکی حاد و مزمن و راجعه و با افوزیون و بدون افوزیون است . اگر التهاب مزمن با فیبروز و کلسی فیکاسیون باشد در نهایت ممکن است بیمار پریکاردیت کانستیکتیو پیدا کند . پریکاردیت شایعترین بیماری پریکارد بخصوص در سل و ایدز است . در هر بیمار مشکوک به پریکاردیت حاد گرفتن EKG لازم است و ST elevation,PR depression را نشان میدهد و اکوی طبیعی رد کننده نیست ولی در نوع چرکی معمولا اکوابنرمال است . ممکن است لکوسیتوز و افزایش acute phase reactant  را داشته باشیم که اگر چنین بود یا بیمار عفونت سیستمیک و موضعی یا نقص ایمنی داشته باشد باید کشت خون هم چک شود . در صورت وجود hiv و یا در مناطق اندمیک بررسی از نظر سل لازم است . انجام تست برای ویروسها لازم نیست چون درمان خاصی بجز انفلوآنزا وجود ندارد . ضخیم و کلسی فیه شدن پریکارد به نفع نوع مزمن است و اگر با کانتراست enhance  شود پریکاردیت حاد داریم که معمولا اگر در کمتر ازدو هفته باشد حاد است . سنتز پریکارد در صورت وجود علایم همودینامیک ، شک به باکتریال پریکاردیت ، در بدخیمی و راجعه بودن و در موارد افوزیون که به درمان معمولی جواب ندهد. باید آنالیز سلولی و بررسی اسید فست و رنگ امیزی گرم و indian ink  و کشت و pcr برای باکتری و قارچ و سیتولوژی از نظر بدخیمی انجام شود .

سوال سه – کی بیمار مبتلا به پریکاریال افوزیون را بستری کنیم ؟ بعضی همه را بستری میکنند و لی در نوع حاد بدون عارضه نیاز به بستری نیست و باید مرتب ویزیت شوند . وجود فاکتور خطر شامل تب بالا و لکوسیتوز و افزایش AFRو افرادی که نقص ایمنی دارند ، تحت درمان با انتی کواگولان هستند و تروما به قفسه سینه داشته اند و به NSAIDS جواب نداده اند و یا تروپونین کاردیاک بالا داشته یا روی درمان با کورتیکواسترویید باشند بیمار باید بستری و بررسی بشه

سوال 4 – برای درمان چه باید کرد ؟ در تمام انواع نوع حاد با علایم کمتر از دو هفته به شرط نبود کنتراندیکاسیون میشود از NSAID ها استفاده کرد و اگر AFR طبیعی شد میتوان انرا هر سه روز تیپر کرد تا دوره درمان به سه تا چهار هفته برسد . این داروها در 80 درصد از موارد ویرال و ایدیدپاتیک موثرند هر چند کورس بیماری را تغییر نمیدهند . در عرض یک هفته عدم جواب به NSAID بیمار تبش و درد قفسه سینه ادامه داشته باشد و افوزیون باقی بماند و یا حال عمومی بدتر شود باید دنبال علل دیگری جز علل ویرال بگردیم . گاه کلشی سین در بالغین که حامله نبوده و بدخیمی ندارند و یا علت باکتریال برای پریکاردیال افوزیون ندارند را به اسپیرین اضافه میکنند ولی در مورد بچه ها نه دادنش و نه ندادش مورد تاکید قرار نگرفته است . در موارد عدم پاسخ به درمان کلاسیک یا وجود کلاژن تیشو دیزوردر میشود از کورتیکواستروئید سود برد . میتوان همراه با کورتیکواستروئید کلشیسین نیز دادو در عرض سه ماه تیپر کرد . درناژ با کاتتر تا زمانی ادامه دارد که حجم مایع در روز کمتر از بیست سیسی شود و گاها پریکاردیکتومی و گذاشتن پنجره لازم است . فعالیت شدید ممکن است باعث عود شود لذا تا سه ماه نباید ورزشهای رقابتی را انجام داد و تا شش ماه با میوپریکاردیت نباید فعالیت شدید رقابتی اجام شود

سوال 5 – چه نوع پریکاردیت را پورولانت میگوییم ؟ یا باید گروس چرک باشد و یا در ازمایش میکروسکوپی بدون سانتریفوژ در oil field بیش از بیست گلبول سفید دیده شود . از علل مستعد کننده برای پریکاردیت چرکی میتوان باکتریمی ، پنومونی و اندوکاردیت چرکی و جراحی توراکس و بدخیمی و کرونیک رنال اینجری و ضربه به سینه و نقائص ایمنی اشاره کرد و گاه از ناحیه ساب دیافراگماتیک به پریکارد گسترش پیدا میکند . استاف اورئوس و استرپ پنومونیه و کاندیدا هم بسته به setting  دیده میشوند . رادیوگرافی ریه در 95 درصد موارد در پریکاردیت چرکی نرمال نیست و ممکن است کاریومگالی و افوزیون پلور و پهن شدن مدیاستن و پنومونی را نشان دهد . در فلوروسکوپی و یا با گاید اکو و یا با مانیتور ekg یا بصورت بلایند میتوان زیر گزیفوئید را تپ کرد . تعدادسلو ل ها از 6000 تا 240000است . گلوکز زیر30 میلی گرو در دسی لیتر و پروتئین بالاست

چه درمانی را در پریکاردیت چرکی باید انجام داد ؟ میتوان اینترا پریکاردیال فیبرینولیزیس بخصوص در موارد سپتیشن برای جلوگیری از پریکاردیت کانستریکتیو تزریق کرد و یا میتوان برای آنها پنجره گذاشت . پریکاردکتومی در نوع راجعه و loculated thick purulent loculation و persistent infection  انجام داد . میتوان بیماران را انتوبه کرده و ریه چپ را deflate کرد و VATS انجام داداما موثرتر از پنجره نیست نوع انتی بیوتیک بسته به اکتساب از بیمارستان یا جامعه و عفونت همراه در جای دیگر و ووجود نقص ایمنی و مقاومت محلی و استفاده قبلی از انتی بیوتیک ها دارد . البته باید هر دو گرم منفی و مثبت ها را در صورت ندانستن علت پوشش دهیم . اگر از داخل شکم به پریکارد extend شده بشد آنائروب ها را باید حتما باید پوشش دهیم . وانکومایسین بایکی از داروهای نسل سوم یا امینوگلیکوزید و یا کارباپنم ها و یا نسل چهارم بتا لاکتام بتالاکتاماز مثل امپی سیلین سولباکتام و و تیکارسیلین کلاولونیک اسید و یا پیپراسیلین تازوباکتام قابل استفاده است که معمولا دو تا 4 هفته وریدی داده میشود تا زمانی که تب قطع شده و علائم برطرف بشود و گلبولهای سفید و AFR ها به حالت طبیعی برسد که میتوان انها را خوراکی کرد

پیوست

پیوستاندازه
Image icon بزرگی قلب در پریکاردیت72.91 KB

افزودن نظر جدید

CAPTCHA
این پرسس به منظور تشخیص انسان از ماشین و برای جلوگیری از درج اسپم ضروری است.
Image CAPTCHA