جلسه مرکز تحقیقات در مورخ 98.9.9با معرفی بیمار با تشخیص fmf و ibd با حضور دکترکریمی ، قنایی ، آرمین ، فهیم زاد، دکتر شیاری ، دکتر روحانی ، شیروانی برگزار شد .

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

درگیری روده

متن

جلسه مرکز تحقیقات در مورخ 98.9.9با معرفی بیمار با تشخیص fmf و ibd با حضور دکترکریمی ، قنایی ، آرمین ، فهیم زاد، دکتر شیاری ، دکتر روحانی  ، شیروانی برگزار شد . 

بیمار دختر ۱۳ ساله مورد fmf از یک و نیم سالگی که با شرح‌حال تب‌های دوره‌ای و بی‌قراری و deletion هموزیگوت در ژن mefv تشخیص داده شده است و تحت درمان با کلشی‌سین و پرنیزولون بوده است.

سابقه چند نوبت بستری به علت تشدید حملات درد شکم و تب داشته که با توجه به تندرنس در معاینه از جهت آپاندیسیت بررسی می‌شده و با  بهبود علایم و تنظیم داروها ترخیص می‌گردیده است.

در دو بستری آخر با تابلو نسبتا مشابه بصورت درد شکم در ناحیه اپی‌گاستر و هایپوگاستر، درد فلانک و گردن که تا روزی ۱۰ نوبت تکرار می‌شده و همچنین کالپروتکتین بالا در بررسی‌ها، از جهت ibd بررسی شده و تحت اندوکولونوسکوپی قرار گرفته و شواهد التهاب رویت شد.

در حال حاضر بیمار تحت درمان با مزالازین، کلشی‌سین، پردنیزولون high دوز، پنتوپرازول، آمپول سینورا و متوتروکسات قرار دارد.

بحث استاد کریمی :

در گراند راند 9.9.98 دختر خانم 13 ساله ای معرفی شد که تب دوره ای داشته است .و از چندین سال قبل کلشی سین را با عنوان FMF دریافت کرده است و ابتدا پاسخ دادولی بعد از آن بعلت دل درد های شدید در بخش بستری بوده و بررسی از نظر کوموربیدیتی ها مثل سندرم بهجت و ای بی دی و کلاژن تیشو دیزوردر انجام شد ژن بیمار برای اف ام اف مثبت بوده و بخاطر بالا بودن کالپروتکتین در بیمار بررسی دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی بصورت اسکوپی انجام شده است و التهاب مزمن گزارش شده و h PYLORI مثبت بوده است . در نهایت با وجود دریافت مزالازین و پردنی زولون با دوز بالا و متوترکسات در کنار کلشی سین همچنان از حمله های تب و میالژی شدید شاکی بود . چند سوال مطرح است :

  1. فرق پریودیک و ریکارنت فیور چیست ؟ پریودیک فیور زیر مجموعه ریکارنت فیور است و طبق تعریف در پریودیک فیور بیش از سه حمله در عرض شش ماه با فاصله بیش از 7 روز به شرط نبود علت شناخته شده را داریم . در تب راجعه عفونتهای مختلف در یک عضو ممکن است رخ دهد و علل عمده آن عفونت ادراری و عفونت تنفسی و سینوزیت اشاره کرد و بورلیا و بروسلا . آبسه های متعدد دندانی و مالاریا و مننگوکوکسمی مزمن میتوانند تب راجعه ایجاد کنند  البته عفونتهای باکتریال در یک ارگان یا ارگانهای مختلف به نفع ایمونودفی شنسی است . قبل از بررسی بیمار بعنوان پریودیک فیورعلل ریکارنت فیور باید کنار گداشته شود . تب پریودیک در دو نوع حمله منظم و غیر منظم تقسیم میشود . در نوع ریگولار اگر نوتروپنی سیکلیک را کنار گذاریم میتوان در صورت وجود علایم احتمال PFAPA را مطرح کرد . در مورد تب های نامنظم بیماریهای اتواینفلا ماتوری و اتوایمیون را باید در نظر گرفت . اتواینفلاماتوری مثل اف ام اف و هیپرای جی ای و ترپس و اورتیکاریای  سرد و سندرم ماکل ولز را باید در نظر گرفت .و JIAو بهجت و IBD را میتوان در نظر گرفت .  و کلا شروع زیر یک سال با تبهای مکرر و اسهال و میالژی وراش و سروزیت و کونژنکتیویت از تظاهرات بالینی مشترک اتوانفلاماتوری دیزوردر ها هستند و در موارد ایرگولار تب دوره ای JIA, IBD, BECHET Disease را میتوان اشاره کرد. در  زمان بدون تب و بدون علایم در اتوانفلاماتوری دیزوردرها Acute phase reactants  منفی است ولی در اتوایمیون ها وضع برعکس است
  2. تشخیص اف ام اف چگونه است؟تب در 96 درصد موارد و بعد پلی سروزیت ، و پریتونیت و پلورزی  و ارتریت و پریکاردیت بترتیب در 90 و 60 و 45 و یک در صد موارددیده میشود . در 15 در صد موارد ضایعات جلدی شبیه اری زیپلا داریم و میالژی در 20 درصد موارد دیده میشود. گاه راش و اسپلنومگالی خفیف داریم . شروع fmfدر 50 درصد موارد زیر بیست سالگی است. بر اساس تل هاشومر کرایتریا دو نوع معیار ماژور و ماینورداریم . معیار ماژور شامل تب دوره ای با سروزیت دوم آمیلوئیدوز از نوع Aبدون بیماری زمینه ای دیگر و سوم پاسخ مناسب به کلشی سین را عنوان میکنند . در بعضی رفرانس ها پاسخ مناسب به کلشی سین جزو کرایتریای ماینور حساب میشود . ماینور کرایتریا شامل تب دوره ای بدون سروزیت ، اریتمای شبیه ارزی پل و سابقه خانوادگی مثبت برای اف ام اف است . دو تا ماژور و یا یک ماژور و دو تا ماینورتشخیص را قطعی میکند و مثبت شدت ژن mefv به نفع تشخیص قطعی است . یک ماژور و یک ماینور از نوع احتمالی حساب میشود . استفاده از معیار ها از این نظر مهم است که تا 40 درصد موارد ژن مثبت نیست و ممکن است کوتاسیون در محل دیگری از ژن mefv باشد و یا موتاسیونی باشد که تا حال شناخته نشده است . protracted febrile myalgia syndrome(PFMS) در تب مدیترانه ای تعریف شده که با میالژی شدیدو تب بالا و اسهال و آرتریت و آرترالیِ شدید دارند و ای اس ار بالاو هیپرگاماگلوبولینمی دارند و لکوسیتوز و نرمالCPK دارند و ممکن است ایمون کمپلکس مثبت داشته باشد و مصرف کمپلمان در این افراد بالاست . در صورت عدم درمان با کورتیکواسترویید ها حمله ها 4 تا 6 هفته طول میکشند و این سندرم با وجود درمان با کلشی سین رخ میدهد.
  3. کی بیماربا اف ام اف را بدون پاسخ به کلشی سین در نظر بگیریم . در کل 5 تا 10 درصد بیماران با اف ام اف به کلشی سین پاسخ مناسب نمیدهند. تعریف مختلفی داریم که شامل 1- کمپلیانس بیمار برای استفاده از دارو مناسب نباشد و بخاطر عدم تحمل مصرف نکندو 40 درصدبیماران کمپلیانس کم دارند . 2- شش ماه کلشیسین را استفاده کرده باشد از تعداد و مدت حمله ها کمتر از 50 درصد کم شده باشد 4- دو تا از AFR از ای اس ار و سی ار پی و امیلوئید A در سرم همچنان  بالا بماند
  4. علل پاسخ کم به کلشی سین کدامند ؟ در صورتیکه تحمل به دارو توسط بیمار مناسب باشد و کمپلیانس بیمار برای دریافت دارو خوب باشد و طبق معیارهای ذکر شده به این نتیجه برسیم که پاسخ به کلشی سین مناسب نبوده در آن صورت باید به تشخیص اشتباه اف ام اف و جذب کم دارو از ژژنوم و ایلئوم فکر کنیم چون از روده باریک جذب واز کبد دفع میشود و تا بیست درصد دفع کلیوی دارد . 3- ممکن است از نظر ژنتیک حالتی داشته باشد که به دارو جواب ندهد و PFMS مطرح باشد 5- ممکن است کوموربیدیتی با سایر بیماریهای اتوایمیون مثل بهجت و MCTD, IBD,Spondyloartritis , psoriasis داشته باشد. ژن mefv پیرین مونوسیتها و ائوزینوفیل ها و لکوسیت ها و دندریتیک سل ها را کد میکند و در ایمنی ذاتی و آپوپتوز نقش دارد و کلشی سین با مکانیزمهای متعددی عمل میکند از اسمبلی میکروتوبولهای pmn ها جلوگیری بعمل میاورد لذا حرکت و مهاجرت بافتی pmn ها و تقسیم هسته pmn ها وتنظیم کانالهای یونی انها را مهار میکند . با جلوگیری از ایجاد التهاب القا شده توسط پیرین باعث کاهش التهاب میشود اما با وجود مکانیزم ضد التهابی در بعضی بیماری های اتوایمیون مثل ماکل ولز و هیپر ای جی دی سندرم یا مولونیک کیناز دفی شنسی و اورتیکاریای سرد فامیلی و نومید موثر نیست .تجویز توام ان با مهارگرهای sid  مثل ماکرولیدها و کتوکونازول باعث افزایش سمیت کلشی سین و رابدومیولیز و پان سیتوپنی و حتی mod و مرگ با سطح بیش از دو نانوگرم در میلی لیتر میشود لذا باید تداخل دارویی را همیشه در نظر گرفت و در این موارد حداکثر دوز روزانه نباید از نیم بیشتر باشد وقتی با این داروها استفاده میکنیم نباید حداکثر دوز را بیشتر از نیم بالا ببریم .چون کلشی سین narrow therapeutic window دارد و دوز سمی و درمانی آن بهم نزدیک است . از عوارض کلشی سین میشود کرامپ شکمی و تهوع و اسهال و دل درد و افزایش ترانس امیناز ها و در بیست در صد موارد عوارض GI میدهد و میتوان دو بار در روز کرد ولی کمپلیانس را کم میکند پس بهتر است با انتی اسپاسمودیک استفاده کرد که کلشی مکس که همراهی کلشی سین با ضد اسپاسم است و بعضی وقتها ممکن است در بازار باشد.
  5. در موارد عدم پاسخ به کلشی سین چه باید کرد . در گذشته کلشی سین وریدی را برای انداکشن توصیه میکردند که در بخش داده شود که بعد از رمیسیون ادامه داده شود که بخاطر عوارض منسوخ است . استفاده از اناکینرا و کاناکینومب بعنوان مهارگر رسپتور اینترلوکین یک هنوز هم توصیه میشود . از اینفلکسی مب و اتانرسپت هم بعنوان مهارگر TNF با اثرات محدود و ضد و نقیض استفاده شده اما به هر حال این داروها گران بوده و همیشه در دسترس نیستند . در بعضی مطالعات استفاده توام داپسون با دوز 50 تا 100 میلی گرم یک بار در روز در افراد بدون G6PD DEF همراه با کلشی سین اشاره میشود . داپسون کموتاکسی و خاصیت چسبندگی PMN و تولید سوپر اکسیدها و آزادی الاستاز را کاهش میدهد و میتواند در کنار کلشی سین مناسب باشد ضمن اینکه در بعضی مطالعات داپسون در درمان ای بی دی موثر بوده . در حالت کوموربیدیتی میتوان درمان توام را انجام داد ولی با توجه به اینکه کلشی سین برای جلوگیری از آمیلوئیدوز همراه سایر داروها حتما باید داده شود . تداخل دارویی را باید در نظر گرفت و داروهایی داد که باعث عود یکی از دو بیماری همراه نشود مثلا آناکینرا روی کرون و اف ام اف موثر بوده ولی بدتر شدن کرون ویا ایجاد ای بی دی جدید را توسط اناکینرا داشته ایم . برای ای بی دی و اف ام اف  بودزوناید و کورتیکواسترویید و تیوپیورین ها و انتی تی ان اف و در مطالعاتی از لکوفورزیس دو بار در هفته استفاده شده که تخلیه گرانولوسیتها و سلولهای مونونوکلئار باعث کنترل بیماری شده است .

در این بیمار په باید کرد . چون در بیمارن با اف ام اف ، کلشی سین طولانی مصرف میکنند ممکن است التهاب مزمن در روده ها و معده داشته باشند . در مورد این بیمار ای بی دی اولیه و ثانویه مطرح نیست و از طرفی اگر بیمار اورلپ بین اف ام اف و پسوریازیس و اسپوندیلوآرتریت را کنار بگذاریم و HLA B 27  ما هم منفی باشد و اورلپ با جی ای ای و بهجت و اف ام اف را کنار بگذاریم باید بیشترین تاکید روی کمپلیانس بیمار برای دریافت دارو و رعایت رژیم غذایی بدون لاکتوز و کم چربی باشد و چون این بیمار مشکل روحی داشته تحت مشاوره روانشناسی قرار بگیرد و اگر باز دیدیم پاسخ نمیدهد داپسون را بادوز 50 میلی گرم در روز و کلشی سین را با حداکثر دو میلی گرم بگیرد تا ببینیم چه نتیجه ای میگیریم  

افزودن نظر جدید

CAPTCHA
این پرسس به منظور تشخیص انسان از ماشین و برای جلوگیری از درج اسپم ضروری است.
Image CAPTCHA