جلسه مرکز تحقیقات در مورخ 98.11.26با معرفی بیمار با تشخیص ضایعات اریتم مولتی فرم ماژور با حضور دکترکریمی ، قنایی ، آرمین ، فهیم زاد، دکتر شیاری ، دکتر روحانی ، شیروانی برگزار شد .

طبقه‌بندی مطلب

تصویر

متن

بحث استاد کریمی :

در گراند راند 26 بهمن 98 پسر بچه 8 ساله ای با ضایعات تاولی اریتاتو اندامها و مخاط دهان میاید. او یک هفته قبل ضایعات پاپولار خارش دار کف دستها و پاها و درگیری لبها و گلنس پنیس  را داشته . بعضی از ضایعات کف دست و پا تارگویید بوده و ضایعات ورملیون لبها هموراژیک بوده است . در بخش با تشخیص ژنژویت هرپسی منجر به اریتما مولتی فرم بستری میشود و تحت درمان کلیندامایسین و اسیکلوویر قرار میگیرد و با dna درمان میشود و خوب میشود . اریتمامولتی فرم چیست و انواع ان کدامند؟ضایعات شبیه تارگت که ناشی از پاسخ ایمنی سلولار به انتی ژن هرپس سیمپلکس و مایکوپلاسماپنومونیه و دارو است. علت نام گذاری ضایعات اریتما مولتی فرم متنوع بودن در یک بیمار و یا از یک بیمار به بیمار دیگر است . هالمارگ آن ضایعات تارگت است که در وسط دارای بلیستر داسکی میباشد  که در اطراف یک حلقه اریتماتو داریم و یک ریم حلقوی هم اطراف ناحیه را درگیر میکند . سه نوع داریهم که اریتمامولتی فرم ماینور ضایعات اریتماتو هست که در انتهای دستها و پاها انتشار دارد .دوم اریتمامولتی فرم ماژور با درگیری یک یا بیشتر از یک مخاط میباشد و البته این معادل سندرم استیون جانسون نیست . سندرم استیون جانسون با ماکول پورپوریک و بلیسترهای منتشر با درگیری بیش از یک تا چند مخاط در آن دیده میشود . ضایعات جلدی قرینه در سطح اکستانسور انتهاها پخش میشود و در صورت و گردن و کف دست و پا و سطوح فلکسور و تنه هم هست . درگیری دهان اروزیو و بولوز و دردناک است . زبان و لثه ها و مخاط لبها درگیر میکند و فارنکس و دستگاه تنفسی را کمتر درگیر میکند . ضایعات چشمی بصورت کراست و اسکار ملتحمه و اسیب بینایی دارد . تب و خستگی و میالژی رخ میدهد . بیماری در سه تا 5 روز ظاهر و در عرض دو هفته بهتر میشود .ممکن است هیپر پیگمانتاسیون ظاهر شود که برای بهبود آن ماهها زمان لازم است . ممکن است چندین اپیزود در طول یک سال رخ دهد که ریکارنت اریتمامولتی فرم نام دارد که هرپس و مایکوپلاسما میتواند این کار ارا بکند و گاها هیپوکمپلمنتمی و تداوم وجود ایمون کمپلکس بدنبال درگیری با هرپس و ای بی وی و هپاتیت سی و انفلوانزا و ای بی دی و بدخیمی عامل باشد که ممکن است یک سال ادامه داشته باشد . عوامل منجر به اریتمامولتی فرم کدامند . عوامل عفونی 90 درصد علل را بخود اختصاص میدهند که در تاپ لیست علل وایرال مثل هرپس سیمپلکس ویروس و بعد باکتریال و فانگال را میبینیم . هرپس سیمپلکس شایعترین عامل اریتما مولتی فرم است و دارو ها و بیماریهای اتوایمیون و رادیاسیون و واکسیناسیون و بدخیمی و حاملگی عامل است . مایکوپلاسما و سل و سالمونلا و درماتوفیتها و از داروها سولفونامیدها و داروهای ضد تشنج و آنتی بیوتیکها عوامل مهم در استیون جانسون هم هستند .اینکه چرابا هر عود هرپس عود ضایعات جلدی رخ نمیدهد مشخص نیست . سوال بعد این است که چگونه ان را تشخیص میدهیم . تشخیص در صورت تی پیک بودن نیاز به تستهای تشخیصی ندارد . سایر عوامل مثل مصرف داروها و عفونتهای مسئول و گاه بیوپسی است . تشخیص افتراقی اتوایمیون بول و پمفیگوس و پمفیگویید است و ایمونوفلورسنس مستقیم از بیوپسی پوست سالم مجاور قسمت درگیر کمک کننده است . تستهای سرولوژی در تشخیص اتوایمیون بولا کمک کننده هستند . کشت ویروسی و تست تزانک و پی سی ار برای بررسی هرپس کمک کنند ه است . اگر سرو لوژی برای هرپس سیمپلکس منفی بود علیه آن است اما اگر مثبت بود تشخیصی نیست . اگر بیمار مشکلات ریوی برای مایکوپلاسما را داشته باشد سرولوژی و یا پی سی آر در کودکان بالای 5 سال درخواست میکنیم . اریتما مولتی فرم از انواع تشخیص های افتراقی چگونه جدا میشود در مواقع اریتم مولتی فرم مشاوره پوست لازم است و در یورتیکاریا مولتی فرم پلاکهای اریتماتو با ادم و بولا و مرکز دارای بلیستر ندارند و حداکثر تا 24 ساعت نمیماند و بر خلاف اریتم مولتی فرم که حداکثر تا 72ساعت ظاهر میشوند پس از 72 ساعت هم ضایعات ظاهر میشوند . سندرم سویت و یا acute febrile neutrophylic dermatitis در بیوپسی انفیلتراسیون نوتروفیل را داریم . در cutaneous small vessel vasculitis که با کهیر و اریتم مولتی فرم لایک لیژن تظاهر میکنند لکوسیتوکلاستیک واسکولیت داریم و تستهای سرولوژی کمک میکنند . poly morphic like eruption  را داریم که در معرض نور است . ضایعات شبیه اریتم مولتی فرم را در سل و عوارض دارویی میتوان دید که مشاوره پوست لازم است . اریتم مولتی فرم باید از سندرم استیون جانسون افتراق داده شود . ضایعات استیون جانسون ماکولار است ولی اریتم مولتی فرم پاپولار است و در انتهاها بیشتر دیده میشود . برعکس اریتم مولتی فرم که عفئونتها بیشتر عاملند . در سندرم استیون جانسون داروها شایعترین عواملند که یک تا 4 هفته قبل استفاده شده اند و با مصرف مجدد در عرض 48 ساعت ایجاد میشود . علل عفونی مایکوپلاسما و داروهای گیاهی و بیماریهای سیستمیک است . در استیون جانسون ضایعات بصورت بولوز و کمتر از 10 درصد سطح بدن را در گیر میکند . در استیون جانسون ورمیلیون لبها دچار خونریزی ودردناک است و در 80 درصد موارد کنژنکتیویت دیده میشود که از ملایم تا شدید و اووییت و پان افتالمیت هم مکن است دیده شود . در دو سوم موارد ژنیتالیاهم درگیر است و رتانسیون ادراری و زخم ولو و اژن داریم و چسبندگی واژن سیستیت و عفونت ادراری دیده میشود . در سندرم استیون جانسون علامت نیکولسکی مثبت است ولی در اریتم مولتی فرم منفی است . انمی و لنفوپنی در سندرم استیون جانسون شایع است ولی ائوزینوفیلی غیر شایع است . نوتروپنی در یک سوم بیماران است و پروگنوز را بد میکند . اختلالات الکترولیتی و افزایش bun  و کاهش البومین در موارد شدید دیده میشود . دی اپیتلیزاسیون در عرض دو تا 4 هفته داریم . مدت بیمارری 10 تا دوازده روز است و گاهی شوک و acute kidney injury  و مولتی ارگان دیسفانکشن و سپسیس ناشی از استاف و سودومونا و انتروباکتریاسه ها عارض میشود . چه درمانی دارد . در نوع ملایم علامت درمانی و در نوع شدید کورتیکو استروییدها کمک میکند . از انجا که بعد از یک هفته از هرپس سیمپلکس بروز میکند لذا در  زمان بروز اریتم مولتی فرم درمان ضد ویروس موثر نیست مگر انکه ضایعه فعال و استوماتیت هرپسی فعال داشته باشینم . اگر بیمار مایکوپلاسمای فعال داشته باشد درمان ان لازم است .برای موارد ضایعات پوستی محدود از کورتیکواسترویید موضعی و انتی هیستامین خوراکی میتوان سود برد . برای موارد ضایعات دهانی دردناک دهان شویه حاوی مالوکس و دی هیدرامین هیدرکلراید و لیدو کایین دو درصد کمک کننده است و ژل موضعی کورتیکواسترویید دو تا سه بار در روز میشود استفاده کرد . در نوع ضایعات شدید موکوزال درمان با سیسیمیک کورتیکواسترویید شروع و در عرض دو تا سه هفته میتوان کم کرد . در موارد چشمی مشاوره با چشم پزشک لازم است  و در وارد صورت اریتم مولتی فرم راجعه بعلت هرپس داروهای ضد هرپسی مثل آسیکلویر و والاسیکلوویر و یا فامی سیکلوویر را میتوان دادو اگر باز موثر نبود میتوان  از خط دوم مثل ازاتیوپرین و داپسون سود برد و اگر موثر نبود از ایمونوگلوبولین عضلانی و کلروکین و سیکلوسپورین و تالی دو ماید استفاده کرد . این بیمار اریتم مولتی فرم میجر بوده و انتی هرپس ضرورت نداشته وچون در دهان استوماتیت شدید داشت و به همین علت اسیکلوویر قطع نشد و در زمان دیده شدن در اورژانس توکسیک بود و کلیندامایسین ادامه یافت و برای وی dna ادامه یافت .

بحث در مورد پروفیلاکسی در اندوکاردیت است . 6 گروه کاندیدای دریافت پروفیلاکسی هستند یک بیماری مادرزاری قلبی ترمیم نشده دوم بیمار در شش ماه گئشته تعویض دریچه قلب چه با جراحی و چه غیر جراحی باشد سوم بیماری مادرزادی ترمیم شده با نقص باقی مانده در محل ترمیم و یا نزدیک محل ترمیم چهارم والوپاتی در بیماران با پیوند قلب و پنجم انها که قبلا اندوکاردیت گرفته ا ند و نقص برطرف نشده و ششم هرنوع بیماری سیانوتیک قلبی . میتوان گفت  در هر مسواک و جویدن غذای سفت باکترمی ایجاد میشود که موقتی است و دفاع بدن انها را از بین میبرد . در دستکاری دهانی روی پری اپیکال و در مخاط دهان پرفوراسیون باشد و یا در جراحی لثه ها پروفیلاکسی لازم است . در مورد دستگاه تنفس انها که تونسیلکتومی و ادنوییدکتومی و یا برونکوسکوپی و بیوپسی باید انتی بیوتیک پروفیلاکسی داده شود و در موارد دیالیز همودیالیز و یا پریتونئال و یا cvp داشته باشد پروفیلاکس لازم است . دستکاری جنیتویورینری و جی ای نیاز به پروفیلاکسی نداردحتی اگر پرخطر باشند ولی اگر بیماران تب و علایم بنفع اندوکاردیت داشته باشند برایشون باید اکوکاردیوگرافی انجام بشود . شایعترین میکروارگانیسم استاف اوروس و کونز و استرپ ویریدنس و انتروکوک و سودومونا و انتروباکتریاسه هستند . اموکسی سیلین 30 تا 60 دقیقه قبل  از پروسجور است و اگر واکنش انافیلاکتیک مطرح باشد میتوان از کلیندامایسین هم استفاده کرد و در موارد نیا زبه تجویز وانکومایسین برای ام ار اس ای میتوان دو ساعت قبل انرا تجویز کرد و در ام ار اس ای میتوان از لینزولید سود برد اگر سیپروفلوکساسین هم اندیکاسیون داشته باشد باز هم دو ساعت قبل از پروسیجر است .بعضی در ام ار اس ای ریفامپین را با وانکومایسین میدهند که پیشنهاد نمیشود .

افزودن نظر جدید

CAPTCHA
این پرسس به منظور تشخیص انسان از ماشین و برای جلوگیری از درج اسپم ضروری است.
Image CAPTCHA